Estudo PRIOR (Risco de Pré-eclâmpsia em Recetoras de Oócitos) (PRIOR)

INTRODUÇÃO E ANTECEDENTES A idade materna na conceção tem aumentado globalmente, levando a uma maior proporção de gravidezes entre mulheres com idade ≥35 anos. Na Dinamarca, a idade materna média no primeiro parto aumentou de 24 anos em 1970 para 30 anos em 2021. Como a fecundidade feminina diminui acentuadamente após os 35 anos, a necessidade de tecnologia de reprodução medicamente assistida (TRM) está a aumentar.

A taxa de sucesso da TRM usando oócitos autólogos diminui significativamente após os 40 anos, tornando a doação de oócitos (DO) uma opção relevante para mulheres com reserva ovárica diminuída ou baixa qualidade dos oócitos. A DO foi introduzida pela primeira vez em 1984 para tratar a infertilidade devido a falência ovárica prematura e é agora usada para várias indicações, incluindo síndrome de Turner, ooforectomia prévia, terapia gonadotóxica e certas doenças genéticas.

A DO é legal na Dinamarca desde 2007 e a doação dupla de gâmetas desde 2018. Mulheres saudáveis com menos de 36 anos podem doar oócitos anonimamente ou não anonimamente. O número de procedimentos de DO na Dinamarca aumentou de 124 em 2011 para 2.782 em 2022, resultando em 756 partos em 2021. O aumento é atribuído à maternidade tardia, alterações legais e aumento da compensação aos dadores.

Vários estudos demonstraram que as gravidezes após DO estão associadas a um maior risco de complicações obstétricas, incluindo pré-eclâmpsia (PE), restrição do crescimento intrauterino, parto pré-termo, cesariana, descolamento da placenta e hemorragia pós-parto. O risco parece ser ainda maior em gravidezes com doação dupla de gâmetas. Os mecanismos por trás destas associações permanecem pouco claros, mas pensa-se que envolvem má adaptação imunitária devido à exposição a antigénios paternos e do dador não próprios.

A PE complica aproximadamente 3-8% das gravidezes e é definida como hipertensão de novo (≥140/90 mmHg) com proteinúria (≥300 mg/24 h) e/ou sinais de disfunção orgânica após 20 semanas de gestação. Os fatores de risco incluem PE prévia, hipertensão crónica, doença renal, diabetes, doença autoimune, gestação múltipla, nuliparidade, idade materna avançada, IMC elevado, intervalo longo entre gravidezes e história familiar de PE.

A PE e doenças relacionadas partilham uma fisiopatologia comum envolvendo placentação anormal, invasão trofoblástica comprometida e disfunção endotelial. A etiologia é multifatorial e pode incluir componentes genéticos, imunológicos e vasculares. Dados recentes indicam que desajustes HLA feto-maternos, particularmente incompatibilidade HLA-DR, estão associados a um risco aumentado de PE.

Este estudo hipotetiza que as gravidezes por DO, conhecidas por terem risco elevado de PE, fornecem um modelo relevante para investigar os mecanismos fisiopatológicos da doença.

OBJETIVO DO ESTUDO O objetivo deste estudo de coorte observacional prospetivo é investigar os mecanismos fisiopatológicos e o risco de pré-eclâmpsia em mulheres que engravidam após tratamento de fertilidade com doação de oócitos.

A população do estudo compreende duas coortes. Estas são uma coorte de mulheres grávidas após doação de oócitos comparada com uma coorte de mulheres grávidas após FIV com gâmetas autólogos.

QUESTÕES DE INVESTIGAÇÃO PRIMÁRIAS

• Avaliar o risco de pré-eclâmpsia em gravidezes concebidas após doação única ou dupla de gâmetas em comparação com gravidezes conseguidas usando gâmetas autólogos.
• Investigar biomarcadores imunológicos e angiogénicos, bem como marcadores de tipo tecidual HLA, envolvidos na patogénese da pré-eclâmpsia.
• Avaliar resultados obstétricos e neonatais, incluindo pré-eclâmpsia, diabetes gestacional, parto pré-termo, descolamento da placenta, restrição do crescimento intrauterino, asfixia, morbilidade neonatal e mortalidade entre mulheres grávidas após doação de oócitos ou doação dupla na Dinamarca.
• Estabelecer uma base de dados e biobanco abrangentes para facilitar investigação futura, incluindo estudos de seguimento a longo prazo de crianças nascidas após doação de oócitos.

Os participantes serão monitorizados ao longo da gravidez com colheitas de sangue seriadas, medições da pressão arterial, avaliações clínicas e exames de ultrassom. Os resultados clínicos serão registados após o parto.

INCLUSÃO DE PACIENTES POPULAÇÃO DO ESTUDO

O estudo incluirá duas coortes:

1. Mulheres que engravidam após doação de oócitos ou doação dupla de gâmetas (coorte DO).
2. Mulheres que engravidam após tratamento FIV com seus próprios blastocistos descongelados (autólogos) (coorte controlo FIV).

Recrutamento e Identificação de Participantes

Os participantes serão identificados precocemente na gravidez através de duas vias de recrutamento:

1. Recrutamento na Clínica de Fertilidade (Semana de Gestação 7-8)

   o Mulheres que realizam um ultrassom precoce da gravidez após TRM serão brevemente informadas sobre o estudo pelo pessoal da clínica de fertilidade.

   • Se a mulher manifestar interesse, os seus dados de contacto (nome, número CPR e telefone/email) serão encaminhados para o investigador principal (IP).
   • A equipa do estudo contactará a mulher com informação verbal e escrita detalhada.
   • Para mulheres que são pacientes no Hospital Herlev, a informação será fornecida pessoalmente e será entregue uma folha de informação impressa.
   • Para mulheres tratadas em clínicas colaboradoras (Rigshospitalet, Sellmer Fertility, Aleris Hamlet, Copenhagen Fertility Center, Trianglen), a informação do paciente será fornecida por telefone, e a informação escrita será entregue ou enviada através de correio digital seguro (e-Boks).

2. Encaminhamento do Médico de Família (Semana de Gestação 8-10)

   o Quando as mulheres são encaminhadas do seu médico de família para o departamento de obstetrícia, o gabinete de triagem notificará o IP sobre potenciais participantes.

   • A informação escrita do estudo será enviada via e-mail seguro (e-Boks), incluindo notificação de que a mulher receberá uma chamada telefónica da equipa do estudo dentro de alguns dias.
   • A mulher receberá informação verbal e poderá marcar uma visita de inclusão se interessada.

   CONSENTIMENTO INFORMADO Todos os participantes receberão informação verbal e escrita sobre o estudo. As mulheres serão encorajadas a trazer um acompanhante ou avaliador à visita de inclusão. A visita de inclusão inclui informação verbal repetida, oportunidade para perguntas e um período de reflexão mínimo de 24 horas antes de assinar o formulário de consentimento. O consentimento abrange a participação no estudo, acesso a registos clínicos relevantes e recolha de amostras biológicas conforme especificado no protocolo.

   CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE

   • Critérios de Inclusão:

   o Mulheres grávidas que conceberam através de doação de oócitos, doação dupla de gâmetas ou tratamento FIV usando seus próprios (autólogos) oócitos.

   o Capacidade de compreender a informação do estudo e fornecer consentimento informado escrito.

   o Disponibilidade para participar em visitas de seguimento ao longo da gravidez.

   • Critérios de Exclusão:

   o Retirada do consentimento a qualquer momento durante o período do estudo.

   • Gravidez múltipla conhecida no momento da inclusão.
   • Condições médicas crónicas como hipertensão,

   INCLUSÃO Visita de Inclusão (Semana de Gestação 10-12) (Visita 1) Na visita de inclusão, o consentimento informado será obtido pelo investigador principal ou por uma enfermeira do estudo treinada. Os critérios de elegibilidade serão verificados e os dados basais serão recolhidos, incluindo informação demográfica (idade, etnia, situação familiar), história médica e de fertilidade, doenças hereditárias e medicação atual. Fatores de estilo de vida como tabagismo e uso de álcool serão registados.

   Será realizado um exame físico, incluindo altura, peso, pressão arterial e frequência cardíaca. O rastreio de fertilidade de rotina (esfregaço, TSH, TPO, AMH, VIH, hepatite, sífilis, rubéola) será extraído dos ficheiros do paciente. Amostras de sangue para análises específicas do estudo, incluindo biomarcadores de pré-eclâmpsia, serão recolhidas.

   Visitas de Seguimento (Visita 2-6 e telemedicina)

   Os participantes realizarão visitas de seguimento estruturadas ao longo da gravidez:

   • Semana de Gestação 12-14: Ultrassom da translucência nucal e colheita de sangue para marcadores de pré-eclâmpsia.

   • Semana de Gestação 18-20: Ultrassom detalhado de malformação e colheita de sangue para marcadores de pré-eclâmpsia.

   • Semana de Gestação 28: Início de medições semanais da pressão arterial que são enviadas eletronicamente para o hospital. Colheita de sangue para marcadores de pré-eclâmpsia.

   • Semanas de Gestação 29-33: Monitorização remota semanal da pressão arterial enviada para o hospital usando uma aplicação.

   • Semana de Gestação 34: Visita clínica com ultrassom, exame obstétrico e colheita de sangue para marcadores de pré-eclâmpsia. Além disso, monitorização remota da pressão arterial.

   • Semanas de Gestação 35-37: Continuação da monitorização remota semanal da pressão arterial enviada para o hospital usando uma aplicação.
   • Semana de Gestação 38: Visita clínica com ultrassom, exame obstétrico e colheita de sangue para marcadores de pré-eclâmpsia. Além disso, monitorização remota da pressão arterial enviada para o hospital usando uma aplicação.
   • Semana de Gestação 39 até ao Parto: Monitorização remota semanal da pressão arterial até ao parto enviada para o hospital usando uma aplicação.

   Recolha de Dados Pós-Parto Após o parto, os dados de resultados clínicos serão obtidos dos registos médicos eletrónicos. Isto inclui idade gestacional no parto, modo de parto, peso ao nascer, malformações congénitas e complicações obstétricas como pré-eclâmpsia, diabetes gestacional, restrição do crescimento intrauterino e hemorragia pós-parto.

   MEDIDAS DE RESULTADO

   Medida de Resultado Primária:

   • Incidência de pré-eclâmpsia [Intervalo de Tempo: Da semana de gestação 20 até ao parto]

   o A pré-eclâmpsia é definida como hipertensão de novo (sistólica ≥ 140 mmHg ou diastólica ≥ 90 mmHg) e proteinúria (≥300 mg/24h) e/ou sinais de disfunção orgânica após 20 semanas de gestação. O resultado primário compara a incidência em gravidezes após doação de oócitos ou doação dupla de gâmetas versus gravidezes após FIV com oócitos autólogos.

   Medidas de Resultado Secundárias:

1. Biomarcadores imunológicos e angiogénicos [Intervalo de Tempo: Da inclusão até ao parto]

   o Níveis de biomarcadores específicos medidos no sangue materno em múltiplos pontos temporais ao longo da gravidez. Abaixo estão exemplos.

   o Estes são marcadores de crescimento envolvidos na gravidez precoce (PAPP-A, IGF, PlGF, PGF e VEGFR), citocinas pró- e inflamatórias (Interleucinas, TNF-α e Interferão-γ), marcadores de ativação do complemento e plaquetas (Selectina e BF-4), e marcadores para coagulação e fibrinólise (complexos trombina/anti-trombina e fibrinogénese/fibrinólise ex vivo).

2. Marcadores de tipo tecidual HLA

   o Análise de desajustes HLA entre feto e mãe e sua associação com risco de pré-eclâmpsia.

3. Complicações obstétricas [Intervalo de Tempo: Da inclusão até ao parto]

   o Incidência de pré-eclâmpsia, hemorragia pós-parto, cesariana, diabetes gestacional, parto pré-termo (<37 semanas), RCIU e descolamento da placenta.

4. Resultados neonatais [Intervalo de Tempo: Nascimento até alta hospitalar]

   • Incidência de restrição do crescimento intrauterino, asfixia ao nascer, morbilidade neonatal e mortalidade neonatal.
5. Estabelecimento de uma base de dados e biobanco o Recolha de dados clínicos e amostras biológicas para permitir investigação futura, incluindo potencial seguimento a longo prazo de crianças nascidas após doação de oócitos.

RECOLHA E MANUSEAMENTO DE DADOS O consentimento informado assinado permite o acesso a registos médicos maternos e neonatais relevantes para fins de estudo. Todos os dados dos participantes serão recolhidos num sistema eletrónico seguro de captura de dados (REDCAP) em conformidade com os regulamentos locais de proteção de dados. Cada participante receberá um ID de estudo único para garantir a confidencialidade. Os dados de origem incluirão registos médicos eletrónicos, resultados laboratoriais, relatórios de ultrassom e dados de monitorização por telemedicina. Apenas pessoal autorizado do estudo terá acesso a dados identificáveis.

Todos os dados do estudo serão registados em formulários de relatório de caso (CRFs) e revistos quanto à completude e precisão. As questões serão resolvidas prontamente com os locais do estudo. Os dados serão copiados regularmente e serão mantidos registos de auditoria para rastrear quaisquer alterações ao conjunto de dados.

ARMAZENAMENTO E CONFIDENCIALIDADE DE DADOS Os dados do estudo serão armazenados em servidores seguros com encriptação. O acesso a informação identificável será restrito ao investigador principal e pessoal designado do estudo. Os dados serão retidos por um mínimo de 15 anos após o fim do estudo, de acordo com as diretrizes institucionais e nacionais.

ANÁLISE ESTATÍSTICA A análise de dados será realizada de acordo com um plano de análise estatística predefinido. Estatísticas descritivas serão usadas para resumir características basais e resultados clínicos. As variáveis contínuas serão expressas como médias com desvios padrão ou medianas com intervalos interquartis, dependendo da distribuição. As variáveis categóricas serão apresentadas como contagens e percentagens.

As comparações entre grupos (por exemplo, doação de oócitos vs. gravidezes FIV) serão realizadas usando testes estatísticos apropriados, como testes t ou testes U de Mann-Whitney para variáveis contínuas e testes qui-quadrado ou exatos de Fisher para variáveis categóricas. Modelos de regressão multivariável serão aplicados para ajustar potenciais fatores de confusão.

Todos os testes estatísticos serão bicaudais, e um valor p <0,05 será considerado estatisticamente significativo. Análises intermédias podem ser realizadas se aprovadas pelo comité de direção do estudo, mas as análises finais incluirão todos os participantes inscritos.

MINIMIZAÇÃO DE RISCOS O estudo envolve risco adicional mínimo além dos cuidados clínicos padrão para mulheres grávidas. As colheitas de sangue serão realizadas por pessoal experiente para minimizar o desconforto. A monitorização por telemedicina garantirá a deteção atempada de sinais precoces de pré-eclâmpsia ou outras complicações. Qualquer participante que desenvolva complicações graves será encaminhada para gestão clínica imediata de acordo com protocolos obstétricos padrão.

APROVAÇÕES E REGISTO O estudo é aprovado pelo Comitê Nacional de Ética em Investigação em Saúde (Aprovação nº H-22068878). Este estudo foi registado retrospetivamente no clinicaltrials.gov devido a uma falha administrativa na interpretação do requisito de registo prospetivo. Não foram feitas alterações ao protocolo após o início do estudo. A equipa de investigação implementou procedimentos internos revistos para garantir o registo prospetivo para todos os estudos futuros.