PRIOR-onderzoek (Risico op pre-eclampsie bij eicelontvangers) (PRIOR)

INTRODUCTIE EN ACHTERGROND De gemiddelde leeftijd van moeders bij conceptie is wereldwijd toegenomen, wat heeft geleid tot een hoger aandeel zwangerschappen bij vrouwen van ≥35 jaar. In Denemarken is de gemiddelde leeftijd van moeders bij de eerste geboorte gestegen van 24 jaar in 1970 tot 30 jaar in 2021. Aangezien de vrouwelijke vruchtbaarheid na de leeftijd van 35 jaar aanzienlijk afneemt, neemt de behoefte aan geassisteerde voortplantingstechnologie (ART) toe.

Het succespercentage van ART met autologe eicellen daalt aanzienlijk na de leeftijd van 40 jaar, waardoor eiceldonatie (OD) een relevante optie is voor vrouwen met een verminderde ovariële reserve of een slechte eicelkwaliteit. OD werd voor het eerst geïntroduceerd in 1984 om onvruchtbaarheid als gevolg van voortijdige ovariële insufficiëntie te behandelen en wordt nu gebruikt voor verschillende indicaties, waaronder het syndroom van Turner, eerdere ovariëctomie, gonadotoxische therapie en bepaalde genetische aandoeningen.

OD is sinds 2007 legaal in Denemarken en dubbele gametendonatie sinds 2018. Gezonde vrouwen onder de 36 jaar kunnen anoniem of niet-anoniem eicellen doneren. Het aantal OD-procedures in Denemarken is gestegen van 124 in 2011 tot 2.782 in 2022, wat resulteerde in 756 bevallingen in 2021. De stijging wordt toegeschreven aan uitgesteld moederschap, wettelijke wijzigingen en verhoogde donateurvergoeding.

Verschillende studies hebben aangetoond dat zwangerschappen na OD geassocieerd zijn met een hoger risico op obstetrische complicaties, waaronder pre-eclampsie (PE), intra-uteriene groeivertraging, vroeggeboorte, keizersnede, placenta-abruptie en postpartumbloeding. Het risico lijkt zelfs hoger te zijn bij zwangerschappen na dubbele gametendonatie. De mechanismen achter deze associaties blijven onduidelijk, maar worden verondersteld te gaan om immuunmaladaptatie als gevolg van blootstelling aan niet-eigen vaderlijke en donateurantigenen.

PE compliceert ongeveer 3-8% van de zwangerschappen en wordt gedefinieerd als nieuw ontstane hypertensie (≥140/90 mmHg) met proteïnurie (≥300 mg/24 uur) en/of tekenen van orgaandysfunctie na 20 weken zwangerschap. Risicofactoren zijn onder meer eerdere PE, chronische hypertensie, nierziekte, diabetes, auto-immuunziekte, meerlingzwangerschap, nullipariteit, gevorderde maternale leeftijd, hoge BMI, lang interval tussen zwangerschappen en familiegeschiedenis van PE.

PE en aanverwante aandoeningen delen een gemeenschappelijke pathofysiologie met abnormale placentatie, verminderde trofoblastinvasie en endotheeldysfunctie. De etiologie is multifactorieel en kan genetische, immunologische en vasculaire componenten omvatten. Recente gegevens geven aan dat foetale-maternale HLA-mismatches, met name HLA-DR-incompatibiliteit, geassocieerd zijn met een verhoogd risico op PE.

Deze studie veronderstelt dat OD-zwangerschappen, waarvan bekend is dat ze een verhoogd risico op PE hebben, een relevant model bieden om de pathofysiologische mechanismen van de ziekte te onderzoeken.

STUDIEDOEL Het doel van deze prospectieve observationele cohortstudie is om de pathofysiologische mechanismen en het risico op pre-eclampsie te onderzoeken bij vrouwen die zwanger worden na vruchtbaarheidsbehandeling met eiceldonatie.

De studiepopulatie bestaat uit twee cohorten. Dit zijn een cohort van vrouwen die zwanger zijn na eiceldonatie vergeleken met een cohort van vrouwen die zwanger zijn na IVF met autologe gameten.

PRIMAIR ONDERZOEKSVRAGEN

• Om het risico op pre-eclampsie in zwangerschappen na enkele of dubbele gametendonatie te beoordelen in vergelijking met zwangerschappen bereikt met autologe gameten.
• Om immunologische en angiogene biomarkers, evenals HLA-weefseltype markers, die betrokken zijn bij de pathogenese van pre-eclampsie, te onderzoeken.
• Om obstetrische en neonatale uitkomsten te evalueren, waaronder pre-eclampsie, zwangerschapsdiabetes, vroeggeboorte, placenta-abruptie, intra-uteriene groeivertraging, asfyxie, neonatale morbiditeit en mortaliteit bij vrouwen die zwanger zijn na eicel- of dubbele donatie in Denemarken.
• Om een uitgebreide database en biobank op te zetten om toekomstig onderzoek te vergemakkelijken, waaronder langetermijnfollow-upstudies van kinderen geboren na eiceldonatie.

Deelnemers worden gedurende de zwangerschap gevolgd met seriële bloedafnames, bloeddrukmetingen, klinische beoordelingen en echo-onderzoeken. Klinische uitkomsten worden postpartum geregistreerd.

INCLUSIE VAN PATIËNTEN STUDIEPOPULATIE

De studie zal twee cohorten omvatten:

1. Vrouwen die zwanger worden na eicel- of dubbele gametendonatie (OD-cohort).
2. Vrouwen die zwanger worden na IVF-behandeling met hun eigen (autologe) ontdooide blastocysten (IVF-controlecohort).

Werving en Identificatie van Deelnemers

Deelnemers worden vroeg in de zwangerschap geïdentificeerd via twee wervingsroutes:

1. Werving via Fertiliteitskliniek (Zwangerschapsweek 7-8)

   o Vrouwen die een vroege zwangerschapsecho na ART ondergaan, worden kort geïnformeerd over de studie door personeel van de fertiliteitskliniek.

   • Als de vrouw interesse toont, worden haar contactgegevens (naam, CPR-nummer en telefoon/e-mail) doorgestuurd naar de hoofdonderzoeker (PI).
   • Het studieteam neemt contact op met de vrouw met gedetailleerde mondelinge en schriftelijke informatie.
   • Voor vrouwen die patiënt zijn in Herlev Ziekenhuis wordt de informatie persoonlijk verstrekt en wordt een geprinte informatieblad uitgereikt.
   • Voor vrouwen behandeld in samenwerkende klinieken (Rigshospitalet, Sellmer Fertility, Aleris Hamlet, Copenhagen Fertility Center, Trianglen) wordt patiëntinformatie telefonisch verstrekt en wordt schriftelijke informatie uitgereikt of verzonden via veilige digitale post (e-Boks).

2. Verwijzing van Huisarts (Zwangerschapsweek 8-10)

   o Wanneer vrouwen worden verwezen van hun huisarts naar de obstetrische afdeling, zal de triageafdeling de PI op de hoogte stellen van potentiële deelnemers.

   • Schriftelijke studie-informatie wordt verzonden via veilige e-mail (e-Boks), inclusief melding dat de vrouw binnen enkele dagen een telefoontje zal ontvangen van studiemedewerkers.
   • De vrouw ontvangt mondelinge informatie en kan, indien geïnteresseerd, een inclusiebezoek inplannen.

   INFORMED CONSENT Alle deelnemers ontvangen zowel mondelinge als schriftelijke informatie over de studie. Vrouwen worden aangemoedigd om een metgezel of beoordelaar mee te nemen naar het inclusiebezoek. Het inclusiebezoek omvat herhaalde mondelinge informatie, gelegenheid voor vragen en een minimale reflectieperiode van 24 uur voor het ondertekenen van het toestemmingsformulier. Toestemming omvat deelname aan de studie, toegang tot relevante klinische dossiers en verzameling van biologische monsters zoals gespecificeerd in het protocol.

   TOELATINGS- EN UITSLUITINGSCRITERIA

   • Inclusiecriteria:

   o Zwangere vrouwen die zwanger zijn geworden via eiceldonatie, dubbele gametendonatie of IVF-behandeling met hun eigen (autologe) eicellen.

   o Vermogen om studie-informatie te begrijpen en schriftelijke geïnformeerde toestemming te verlenen.

   o Bereidheid om deel te nemen aan follow-upbezoeken gedurende de zwangerschap.

   • Exclusiecriteria:

   o Intrekking van toestemming op elk moment tijdens de studieperiode.

   • Bekende meerlingzwangerschap op het moment van inclusie.
   • Chronische medische aandoeningen zoals hypertensie,

   INCLUSIE Inclusiebezoek (Zwangerschapsweek 10-12) (Bezoek 1) Tijdens het inclusiebezoek wordt geïnformeerde toestemming verkregen door de hoofdonderzoeker of een getrainde studiemedewerker. Toelatingscriteria worden geverifieerd en basisgegevens worden verzameld, waaronder demografische informatie (leeftijd, etniciteit, gezinsstatus), medische en fertiliteitsgeschiedenis, erfelijke ziekten en huidige medicatie. Levensstijlfactoren zoals roken en alcoholgebruik worden geregistreerd.

   Er wordt een lichamelijk onderzoek uitgevoerd, inclusief lengte, gewicht, bloeddruk en hartslag. Routinematige fertiliteitsscreening (uitstrijkje, TSH, TPO, AMH, HIV, hepatitis, syfilis, rubella) wordt gehaald uit de patiëntendossiers. Bloedmonsters voor studiespecifieke analyses, waaronder pre-eclampsie biomarkers, worden verzameld.

   Follow-upbezoeken (Bezoek 2-6 en telemedicine)

   Deelnemers ondergaan gestructureerde follow-upbezoeken gedurende de zwangerschap:

   • Zwangerschapsweek 12-14: Nuchal translucency echo en bloedafname voor pre-eclampsie markers.

   • Zwangerschapsweek 18-20: Gedetailleerde misvormingsecho en bloedafname voor pre-eclampsie markers.

   • Zwangerschapsweek 28: Start van wekelijkse bloeddrukmetingen die elektronisch naar het ziekenhuis worden gestuurd. Bloedafname voor pre-eclampsie markers.

   • Zwangerschapsweken 29-33: Wekelijkse bloeddrukmonitoring op afstand die naar het ziekenhuis wordt gestuurd via een app.

   • Zwangerschapsweek 34: Klinisch bezoek met echo, obstetrisch onderzoek en bloedafname voor pre-eclampsie markers. Daarnaast bloeddrukmonitoring op afstand.

   • Zwangerschapsweken 35-37: Voortgezette wekelijkse bloeddrukmonitoring op afstand die naar het ziekenhuis wordt gestuurd via een app.
   • Zwangerschapsweek 38: Klinisch bezoek met echo, obstetrisch onderzoek en bloedafname voor pre-eclampsie markers. Daarnaast bloeddrukmonitoring op afstand die naar het ziekenhuis wordt gestuurd via een app.
   • Zwangerschapsweek 39 tot Bevalling: Wekelijkse bloeddrukmonitoring op afstand tot bevalling die naar het ziekenhuis wordt gestuurd via een app.

   Postpartum Dataverzameling Na de bevalling worden klinische uitkomstgegevens verkregen uit elektronische medische dossiers. Dit omvat zwangerschapsduur bij bevalling, wijze van bevalling, geboortegewicht, aangeboren afwijkingen en obstetrische complicaties zoals pre-eclampsie, zwangerschapsdiabetes, intra-uteriene groeivertraging en postpartumbloeding.

   UITKOMSTMATEN

   Primaire Uitkomstmaat:

   • Incidentie van pre-eclampsie [Tijdsframe: Vanaf zwangerschapsweek 20 tot bevalling]

   o Pre-eclampsie wordt gedefinieerd als nieuw ontstane hypertensie (systolisch ≥ 140 mmHg of diastolisch ≥ 90 mmHg) en proteïnurie (≥300 mg/24u) en/of tekenen van orgaandysfunctie na 20 weken zwangerschap. De primaire uitkomst vergelijkt de incidentie in zwangerschappen na eicel- of dubbele gametendonatie versus zwangerschappen na IVF met autologe eicellen.

   Secundaire Uitkomstmaten:

1. Immunologische en angiogene biomarkers [Tijdsframe: Van inclusie tot bevalling]

   o Niveaus van specifieke biomarkers gemeten in maternale bloed op meerdere tijdstippen gedurende de zwangerschap. Hieronder volgen voorbeelden.

   o Dit zijn groeimarkers betrokken bij vroege zwangerschap (PAPP-A, IGF, PlGF, PGF en VEGFR), pro- en inflammatoire cytokinen (Interleukines, TNF-α en Interferon-γ), complement en trombocytactivatiemarkers (Selectine en BF-4), en markers voor stolling en fibrinolysse (Trombine/anti-trombine complexen en ex vivo fibrinogenese/fibrinolyse).

2. HLA-weefseltype markers

   o Analyse van HLA-mismatches tussen foetus en moeder en hun associatie met het risico op pre-eclampsie.

3. Obstetrische complicaties [Tijdsframe: Van inclusie tot bevalling]

   o Incidentie van pre-eclampsie, postpartumbloeding, keizersnede, zwangerschapsdiabetes, vroeggeboorte (<37 weken), IUGR en placenta-abruptie.

4. Neonatale uitkomsten [Tijdsframe: Geboorte tot ziekenhuisontslag]

   • Incidentie van intra-uteriene groeivertraging, geboorte-asfyxie, neonatale morbiditeit en neonatale mortaliteit.
5. Opzet van een database en biobank o Verzameling van klinische gegevens en biologische monsters om toekomstig onderzoek mogelijk te maken, waaronder potentiële langetermijnfollow-up van kinderen geboren na eiceldonatie.

DATA VERZAMELING EN VERWERKING Ondertekende geïnformeerde toestemming geeft toegang tot relevante maternale en neonatale medische dossiers voor studiedoeleinden. Alle deelnemersgegevens worden verzameld in een veilig elektronisch dataverzamelsysteem (REDCAP) dat voldoet aan lokale gegevensbeschermingsvoorschriften. Elke deelnemer krijgt een unieke studie-ID toegewezen om vertrouwelijkheid te waarborgen. Brondata omvatten elektronische medische dossiers, laboratoriumresultaten, echoverslagen en telemedicine monitoringgegevens. Alleen geautoriseerd studiepersoneel heeft toegang tot identificeerbare gegevens.

Alle studiedata worden geregistreerd in case report forms (CRF's) en gecontroleerd op volledigheid en nauwkeurigheid. Vragen worden snel opgelost met de studiecentra. Data worden regelmatig geback-upt en audittrails worden bijgehouden om wijzigingen in de dataset te volgen.

DATAOPSLAG EN VERTROUWELIJKHEID Studiedata worden opgeslagen op beveiligde servers met encryptie. Toegang tot identificeerbare informatie is beperkt tot de hoofdonderzoeker en aangewezen studiemedewerkers. Data worden minimaal 15 jaar na afloop van de studie bewaard, in overeenstemming met institutionele en nationale richtlijnen.

STATISTISCHE ANALYSE Data-analyse wordt uitgevoerd volgens een vooraf gedefinieerd statistisch analyseplan. Beschrijvende statistiek wordt gebruikt om basiskenmerken en klinische uitkomsten samen te vatten. Continue variabelen worden uitgedrukt als gemiddelden met standaarddeviaties of medianen met interkwartielbereiken, afhankelijk van de verdeling. Categorische variabelen worden gepresenteerd als aantallen en percentages.

Vergelijkingen tussen groepen (bijv. eiceldonatie vs. IVF-zwangerschappen) worden uitgevoerd met geschikte statistische tests, zoals t-tests of Mann-Whitney U-tests voor continue variabelen en chi-kwadraat of Fisher's exacte tests voor categorische variabelen. Multivariabele regressiemodellen worden toegepast om te corrigeren voor potentiële confounders.

Alle statistische tests zijn tweezijdig en een p-waarde <0,05 wordt als statistisch significant beschouwd. Tussentijdse analyses kunnen worden uitgevoerd indien goedgekeurd door de stuurgroep van de studie, maar definitieve analyses omvatten alle ingeschreven deelnemers.

RISICOMINIMALISATIE De studie brengt minimale additionele risico's met zich mee buiten standaard klinische zorg voor zwangere vrouwen. Bloedafnames worden uitgevoerd door ervaren personeel om ongemak te minimaliseren. Telemedicine monitoring zorgt voor tijdige detectie van vroege tekenen van pre-eclampsie of andere complicaties. Elke deelnemer die ernstige complicaties ontwikkelt, wordt verwezen voor onmiddellijke klinische behandeling volgens standaard obstetrische protocollen.

GOEDKEURINGEN EN REGISTRATIE De studie is goedgekeurd door de Nationale Commissie voor Gezondheidsonderzoek Ethiek (Goedkeuringsnr. H-22068878). Deze studie werd retrospectief geregistreerd op clinicaltrials.gov vanwege een administratieve vergissing in de interpretatie van de prospectieve registratievereiste. Er zijn geen wijzigingen aangebracht in het protocol na de start van de studie. Het onderzoeksteam heeft herziene interne procedures geïmplementeerd om prospectieve registratie voor alle toekomstige studies te waarborgen.