Badanie PRIOR (Ryzyko stanu przedrzucawkowego u biorczyń komórek jajowych) (PRIOR)

WPROWADZENIE I TŁO Średni wiek matek przy poczęciu wzrósł na całym świecie, prowadząc do wyższej proporcji ciąż wśród kobiet w wieku ≥35 lat. W Danii średni wiek matki przy pierwszym porodzie wzrósł z 24 lat w 1970 roku do 30 lat w 2021 roku. Ponieważ płodność kobiet znacząco spada po 35. roku życia, rośnie zapotrzebowanie na wspomaganą technologię rozrodu (ART).

Wskaźnik sukcesu ART z wykorzystaniem autologicznych oocytów znacząco spada po 40. roku życia, czyniąc donację oocytów (OD) istotną opcją dla kobiet z obniżoną rezerwą jajnikową lub słabą jakością oocytów. Donację oocytów wprowadzono po raz pierwszy w 1984 roku w leczeniu niepłodności spowodowanej przedwczesną niewydolnością jajników, a obecnie jest stosowana w różnych wskazaniach, w tym zespole Turnera, wcześniejszej owariektomii, terapii gonadotoksycznej i niektórych zaburzeniach genetycznych.

Donacja oocytów jest legalna w Danii od 2007 roku, a podwójna donacja gamet od 2018 roku. Zdrowe kobiety poniżej 36. roku życia mogą oddawać oocyty anonimowo lub nieanonimowo. Liczba procedur OD w Danii wzrosła z 124 w 2011 roku do 2782 w 2022 roku, co zaowocowało 756 porodami w 2021 roku. Wzrost ten przypisuje się opóźnionemu macierzyństwu, zmianom prawnym i zwiększonemu odszkodowaniu dla dawczyń.

Kilka badań wykazało, że ciąże po donacji oocytów wiążą się z wyższym ryzykiem powikłań położniczych, w tym stanu przedrzucawkowego (PE), wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu, porodu przedwczesnego, cięcia cesarskiego, przedwczesnego oddzielenia się łożyska i krwotoku poporodowego. Ryzyko wydaje się być jeszcze wyższe w ciążach po podwójnej donacji gamet. Mechanizmy stojące za tymi związkami pozostają niejasne, ale uważa się, że obejmują nieprawidłową adaptację immunologiczną z powodu ekspozycji na obce antygeny ojcowskie i dawczyń.

PE komplikuje około 3-8% ciąż i jest definiowany jako nowo powstałe nadciśnienie (≥140/90 mmHg) z białkomoczem (≥300 mg/24 h) i/lub objawami dysfunkcji narządów po 20. tygodniu ciąży. Czynniki ryzyka obejmują wcześniejsze PE, przewlekłe nadciśnienie, chorobę nerek, cukrzycę, chorobę autoimmunologiczną, ciążę wielopłodową, pierwiasctwo, zaawansowany wiek matki, wysoki BMI, długi odstęp między ciążami i wywiad rodzinny w kierunku PE.

PE i pokrewne zaburzenia mają wspólną patofizjologię obejmującą nieprawidłową implantację łożyska, upośledzoną inwazję trofoblastu i dysfunkcję śródbłonka. Etiologia jest wieloczynnikowa i może obejmować składniki genetyczne, immunologiczne i naczyniowe. Najnowsze dane wskazują, że niezgodności HLA między płodem a matką, szczególnie niezgodność HLA-DR, wiążą się ze zwiększonym ryzykiem PE.

Niniejsze badanie zakłada, że ciąże po OD, o których wiadomo, że mają podwyższone ryzyko PE, stanowią odpowiedni model do badania patofizjologicznych mechanizmów tej choroby.

CEL BADANIA Celem tego prospektywnego obserwacyjnego badania kohortowego jest zbadanie patofizjologicznych mechanizmów oraz ryzyka stanu przedrzucawkowego u kobiet, które zaszły w ciążę po leczeniu niepłodności z donacją oocytów.

Populacja badana składa się z dwóch kohort. Są to kohorta kobiet w ciąży po donacji oocytów w porównaniu z kohortą kobiet w ciąży po IVF z autologicznymi gametami.

GŁÓWNE PYTANIA BADAWCZE

• Ocena ryzyka stanu przedrzucawkowego w ciążach po pojedynczej lub podwójnej donacji gamet w porównaniu z ciążami uzyskanymi przy użyciu autologicznych gamet.
• Zbadanie immunologicznych i angiogennych biomarkerów oraz markerów typu tkankowego HLA zaangażowanych w patogenezę stanu przedrzucawkowego.
• Ocena wyników położniczych i noworodkowych, w tym stanu przedrzucawkowego, cukrzycy ciążowej, porodu przedwczesnego, przedwczesnego oddzielenia się łożyska, wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu, zamartwicy, zachorowalności noworodków i śmiertelności wśród kobiet w ciąży po donacji oocytów lub podwójnej donacji w Danii.
• Utworzenie kompleksowej bazy danych i biobanku, aby ułatwić przyszłe badania, w tym długoterminowe badania obserwacyjne dzieci urodzonych po donacji oocytów.

Uczestniczki będą monitorowane przez całą ciążę poprzez seryjne pobieranie krwi, pomiary ciśnienia krwi, oceny kliniczne i badania ultrasonograficzne. Wyniki kliniczne będą rejestrowane po porodzie.

WŁĄCZENIE PACJENTEK POPULACJA BADANA

Badanie obejmie dwie kohorty:

1. Kobiety, które uzyskały ciążę po donacji oocytów lub podwójnej donacji gamet (kohorta OD).
2. Kobiety, które uzyskały ciążę po leczeniu IVF z użyciem własnych (autologicznych) rozmrożonych blastocyst (kohorta kontrolna IVF).

Rekrutacja i identyfikacja uczestniczek

Uczestniczki będą identyfikowane wczesną ciążą poprzez dwie ścieżki rekrutacji:

1. Rekrutacja w Klinice Płodności (Tydzień ciąży 7-8)

   o Kobiety zgłaszające się na wczesne badanie USG po ART będą krótko informowane o badaniu przez personel kliniki płodności.

   • Jeśli kobieta wyrazi zainteresowanie, jej dane kontaktowe (imię i nazwisko, numer CPR oraz telefon/e-mail) zostaną przekazane głównemu badaczowi (PI).
   • Zespół badawczy skontaktuje się z kobietą z szczegółowymi informacjami ustnymi i pisemnymi.
   • Dla kobiet będących pacjentkami Szpitala Herlev informacje zostaną przekazane osobiście, a drukowana ulotka informacyjna zostanie wręczona.
   • Dla kobiet leczonych w klinikach współpracujących (Rigshospitalet, Sellmer Fertility, Aleris Hamlet, Copenhagen Fertility Center, Trianglen) informacje dla pacjentek zostaną przekazane telefonicznie, a informacje pisemne zostaną wręczone lub wysłane za pośrednictwem bezpiecznej poczty cyfrowej (e-Boks).

2. Skierowanie od Lekarza Rodzinnego (Tydzień ciąży 8-10)

   o Gdy kobiety są kierowane od lekarza rodzinnego do oddziału położniczego, biuro wizytacyjne powiadomi PI o potencjalnych uczestniczkach.

   • Pisemne informacje o badaniu zostaną wysłane za pośrednictwem bezpiecznego e-maila (e-Boks), w tym zawiadomienie, że kobieta otrzyma telefon od personelu badawczego w ciągu kilku dni.
   • Kobieta otrzyma informacje ustne i może umówić się na wizytę włączenia, jeśli jest zainteresowana.

   ŚWIADOMA ZGODA Wszystkie uczestniczki otrzymają zarówno ustne, jak i pisemne informacje o badaniu. Kobiety będą zachęcane do przyprowadzenia towarzysza lub asesora na wizytę włączenia. Wizyta włączenia obejmuje powtórzone informacje ustne, możliwość zadawania pytań oraz minimalny 24-godzinny okres refleksji przed podpisaniem formularza zgody. Zgoda obejmuje udział w badaniu, dostęp do odpowiednich dokumentacji klinicznych oraz pobieranie próbek biologicznych zgodnie z protokołem.

   KRYTERIA KWALIFIKACJI

   • Kryteria włączenia:

   o Kobiety w ciąży, które poczęły poprzez donację oocytów, podwójną donację gamet lub leczenie IVF z użyciem własnych (autologicznych) oocytów.

   o Zdolność do zrozumienia informacji o badaniu i wyrażenia pisemnej świadomej zgody.

   o Gotowość do uczestnictwa w wizytach kontrolnych przez całą ciążę.

   • Kryteria wykluczenia:

   o Wycofanie zgody w dowolnym momencie trwania badania.

   • Znana ciąża mnoga w momencie włączenia.
   • Przewlekłe schorzenia medyczne, takie jak nadciśnienie,

   WŁĄCZENIE Wizyta włączenia (Tydzień ciąży 10-12) (Wizyta 1) Podczas wizyty włączenia świadoma zgoda zostanie uzyskana przez głównego badacza lub przeszkoloną pielęgniarkę badawczą. Kryteria kwalifikacji zostaną zweryfikowane, a dane wyjściowe zostaną zebrane, w tym informacje demograficzne (wiek, pochodzenie etniczne, status rodzinny), historia medyczna i płodności, choroby dziedziczne oraz aktualne leki. Czynniki stylu życia, takie jak palenie i spożywanie alkoholu, zostaną odnotowane.

   Przeprowadzone zostanie badanie fizykalne, w tym wzrost, waga, ciśnienie krwi i tętno. Rutynowe badania przesiewowe płodności (wymaz, TSH, TPO, AMH, HIV, zapalenie wątroby, kiła, różyczka) zostaną pobrane z dokumentacji pacjentki. Próbki krwi do analiz specyficznych dla badania, w tym biomarkerów stanu przedrzucawkowego, zostaną pobrane.

   Wizyty kontrolne (Wizyta 2-6 i telemedycyna)

   Uczestniczki przejdą ustrukturyzowane wizyty kontrolne przez całą ciążę:

   • Tydzień ciąży 12-14: USG przezierności karkowej i pobranie krwi na markery stanu przedrzucawkowego.

   • Tydzień ciąży 18-20: Szczegółowe USG wad rozwojowych i pobranie krwi na markery stanu przedrzucawkowego.

   • Tydzień ciąży 28: Rozpoczęcie cotygodniowych pomiarów ciśnienia krwi, które są przesyłane elektronicznie do szpitala. Pobranie krwi na markery stanu przedrzucawkowego.

   • Tydzień ciąży 29-33: Cotygodniowe zdalne monitorowanie ciśnienia krwi przesyłane do szpitala za pomocą aplikacji.

   • Tydzień ciąży 34: Wizyta kliniczna z USG, badaniem położniczym i pobraniem krwi na markery stanu przedrzucawkowego. Dodatkowo zdalne monitorowanie ciśnienia krwi.

   • Tydzień ciąży 35-37: Kontynuacja cotygodniowego zdalnego monitorowania ciśnienia krwi przesyłanego do szpitala za pomocą aplikacji.
   • Tydzień ciąży 38: Wizyta kliniczna z USG, badaniem położniczym i pobraniem krwi na markery stanu przedrzucawkowego. Dodatkowo, zdalne monitorowanie ciśnienia krwi przesyłane do szpitala za pomocą aplikacji.
   • Tydzień ciąży 39 aż do Porodu: Cotygodniowe zdalne monitorowanie ciśnienia krwi aż do porodu przesyłane do szpitala za pomocą aplikacji.

   Zbieranie Danych Poporodowych Po porodzie dane o wynikach klinicznych zostaną uzyskane z elektronicznej dokumentacji medycznej. Obejmuje to wiek ciążowy przy porodzie, sposób porodu, masę urodzeniową, wady wrodzone oraz powikłania położnicze, takie jak stan przedrzucawkowy, cukrzyca ciążowa, wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu i krwotok poporodowy.

   MIERNIKI WYNIKÓW

   Główny miernik wyniku:

   • Częstość występowania stanu przedrzucawkowego [Ram czasowy: Od 20. tygodnia ciąży do porodu]

   o Stan przedrzucawkowy definiuje się jako nowo powstałe nadciśnienie (skurczowe ≥ 140 mmHg lub rozkurczowe ≥ 90 mmHg) i białkomocz (≥300 mg/24h) i/lub objawy dysfunkcji narządów po 20. tygodniu ciąży. Główny wynik porównuje częstość występowania w ciążach po donacji oocytów lub podwójnej donacji gamet w porównaniu z ciążami po IVF z autologicznymi oocytami.

   Dodatkowe mierniki wyników:

1. Immunologiczne i angiogenne biomarkery [Ram czasowy: Od włączenia do porodu]

   o Poziomy specyficznych biomarkerów mierzonych we krwi matki w wielu punktach czasowych przez całą ciążę. Poniżej znajdują się przykłady.

   o Są to markery wzrostu zaangażowane we wczesną ciążę (PAPP-A, IGF, PlGF, PGF i VEGFR), cytokiny pro- i zapalne (interleukiny, TNF-α i interferon-γ), markery aktywacji dopełniacza i płytek krwi (selektyna i BF-4) oraz markery krzepnięcia i fibrynolizy (kompleksy trombina/anty-trombina i egz vivo fibrynogeneza/fibrynoliza).

2. Markery typu tkankowego HLA

   o Analiza niezgodności HLA między płodem a matką i ich związek z ryzykiem stanu przedrzucawkowego.

3. Powikłania położnicze [Ram czasowy: Od włączenia do porodu]

   o Częstość występowania stanu przedrzucawkowego, krwotoku poporodowego, cięcia cesarskiego, cukrzycy ciążowej, porodu przedwczesnego (<37 tygodni), IUGR i przedwczesnego oddzielenia się łożyska.

4. Wyniki noworodkowe [Ram czasowy: Od urodzenia do wypisu ze szpitala]

   • Częstość występowania wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu, zamartwicy, zachorowalności noworodków i śmiertelności noworodków.
5. Utworzenie bazy danych i biobanku o Zbieranie danych klinicznych i próbek biologicznych, aby umożliwić przyszłe badania, w tym potencjalne długoterminowe obserwacje dzieci urodzonych po donacji oocytów.

ZBIERANIE I OPRACOWANIE DANYCH Podpisana świadoma zgoda umożliwia dostęp do odpowiednich dokumentacji medycznych matki i noworodka na potrzeby badania. Wszystkie dane uczestników będą zbierane w bezpiecznym systemie elektronicznego przechwytywania danych (REDCAP) zgodnym z lokalnymi przepisami ochrony danych. Każdy uczestnik otrzyma unikalny identyfikator badania, aby zapewnić poufność. Dane źródłowe będą obejmować elektroniczną dokumentację medyczną, wyniki laboratoryjne, raporty USG i dane monitorowania telemedycznego. Tylko upoważniony personel badawczy będzie miał dostęp do danych umożliwiających identyfikację.

Wszystkie dane badawcze będą rejestrowane w formularzach raportowania przypadków (CRF) i sprawdzane pod kątem kompletności i dokładności. Zapytania będą rozwiązywane niezwłocznie z ośrodkami badawczymi. Dane będą regularnie archiwizowane, a ślady audytowe będą utrzymywane w celu śledzenia wszelkich zmian w zestawie danych.

PRZECHOWYWANIE DANYCH I POUFNOŚĆ Dane badawcze będą przechowywane na bezpiecznych serwerach z szyfrowaniem. Dostęp do informacji umożliwiających identyfikację będzie ograniczony do głównego badacza i wyznaczonego personelu badawczego. Dane będą przechowywane przez co najmniej 15 lat po zakończeniu badania, zgodnie z wytycznymi instytucjonalnymi i krajowymi.

ANALIZA STATYSTYCZNA Analiza danych zostanie przeprowadzona zgodnie z wcześniej zdefiniowanym planem analizy statystycznej. Statystyki opisowe zostaną użyte do podsumowania charakterystyk wyjściowych i wyników klinicznych. Zmienne ciągłe będą wyrażane jako średnie z odchyleniami standardowymi lub mediany z zakresami międzykwartylowymi, w zależności od rozkładu. Zmienne kategoryczne będą przedstawiane jako liczby i procenty.

Porównania między grupami (np. donacja oocytów vs. ciąże IVF) będą przeprowadzane przy użyciu odpowiednich testów statystycznych, takich jak testy t lub testy U Manna-Whitneya dla zmiennych ciągłych oraz testy chi-kwadrat lub dokładne testy Fishera dla zmiennych kategorycznych. Zostaną zastosowane wielowymiarowe modele regresji w celu dostosowania do potencjalnych czynników zakłócających.

Wszystkie testy statystyczne będą dwustronne, a wartość p <0,05 będzie uważana za statystycznie istotną. Analizy pośrednie mogą być przeprowadzone, jeśli zatwierdzi je komitet sterujący badania, ale ostateczne analizy będą obejmować wszystkich zrekrutowanych uczestników.

MINIMALIZACJA RYZYKA Badanie wiąże się z minimalnym dodatkowym ryzykiem poza standardową opieką kliniczną dla kobiet w ciąży. Pobieranie krwi będzie wykonywane przez doświadczony personel, aby zminimalizować dyskomfort. Monitorowanie telemedyczne zapewni terminowe wykrycie wczesnych oznak stanu przedrzucawkowego lub innych powikłań. Każda uczestniczka rozwijająca ciężkie powikłania zostanie skierowana na natychmiastowe postępowanie kliniczne zgodnie ze standardowymi protokołami położniczymi.

ZATWIERDZENIA I REJESTRACJA Badanie zostało zatwierdzone przez Narodowy Komitet ds. Etyki Badań Zdrowotnych (Numer zatwierdzenia H-22068878). To badanie zostało zarejestrowane retrospektywnie na clinicaltrials.gov z powodu przeoczenia administracyjnego w interpretacji wymogu rejestracji prospektywnej. Nie wprowadzono żadnych zmian w protokole po rozpoczęciu badania. Zespół badawczy wdrożył zrewidowane wewnętrzne procedury, aby zapewnić prospektywną rejestrację dla wszystkich przyszłych badań.