M-TAPA vs. yhdistetty M-TAPA + EXOP leikkausjälkeiseen kipuun laparoskopisen gynekologisen kirurgian yhteydessä

Potilaan valinta

Tämä tutkimus on yksikeskuksinen, prospektiivinen, havainnointitutkimus, joka suoritetaan potilaille, jotka on ajoitettu laparoskopiseen gynekologiseen leikkaukseen lokakuun 2025 ja lokakuun 2026 välisenä aikana Health Sciences University Bakırköy Dr. Sadi Konuk Training and Research Hospital -sairaalassa. Yhteensä 86 potilasta, ikä 18–90 vuotta ja luokiteltu ASA I–III, otetaan mukaan (tehoanalyysiin perustuen).

Pois sulkemiskriteerit sisältävät:

• Estot lohkotoimenpiteille (koagulopatian historia, antikoagulanttien käyttö, paikallinen infektio neulan pistokohdassa jne.)
• Vakava sydän-, munuais-, maksa-, hematologinen, neurologinen tai psykiatrinen sairaus
• Tunnettu allergia amidityyppisiä paikallispuudutuksia vastaan
• Krooninen kipu, narkoottinen tai alkoholiriippuvuus
• Painoindeksi (BMI) ≥ 35 kg/m²
• Raskaus
• Kieltäytyminen osallistumisesta
• Muutos laparoskopiasta laparotomiaan

Ryhmittely

Käytännössä instituutiossamme anestesiaklinikot, jotka suorittavat gynekologisia laparoskopisia toimenpiteitä, antavat joko vain M-TAPA-lohkoa tai M-TAPA- ja EXOP-lohkojen yhdistelmää, ainoastaan yksittäisen kliinikon mieltymyksen perusteella. Tutkija ei vaikuta tähän päätökseen. 86 kelvollisen potilaan joukossa ne, jotka saavat joko M-TAPA- tai M-TAPA + EXOP-lohkon, otetaan mukaan ja arvioidaan havainnoinnin avulla. Muun tyyppisiä lohkoja kuin nämä kaksi ei oteta mukaan.

Kaikki leikkauksen jälkeiset käynnit ja kliiniset seurannat suoritetaan rutiininomaisesti sairaalan kipuhallintatiimin toimesta. Tutkija ei puutu näihin kliinisiin prosesseihin ja on vastuussa ainoastaan tiedotetun suostumuksen saamisesta, demografisten muuttujien tallentamisesta, suoritetun lohkotyypin dokumentoinnista, QoR-15-kyselyn hallinnoinnista ja sensorisen lohkon levinneisyyden arvioinnista pistotestin avulla.

Anestesia ja kirurginen hoito

Esileikkausarviointi ja tarvittavat laboratoriotestit suoritetaan sairaalan vakiotavan mukaisesti vastaavan anestesiologin toimesta. Tutkija hankkii tiedotetun suostumuksen, tallentaa demografiset tiedot ja hallinnoi esileikkaus-QoR-15-kyselyn.

Leikkaussalissa sovelletaan standardiseurantaa (ei-invasiivinen verenpaine, EKG, syke ja happisaturaatio), perustetaan laskimotie ja aloitetaan kiteytysliuosten infuusio. Anestesian induktio suoritetaan käyttäen propofolia, opioidia ja neuromuskulaarista lihasrelaksanttia, minkä jälkeen suoritetaan endotrakeaalinen intubaatio. Yleisanestesia ylläpidetään sevofluraanilla happi-ilma-seoksessa. Laparoskopinen leikkaus suoritetaan asteittaisella CO₂-insufflaatiolla, ylläpitäen intra-abdominaalista painetta alle 12 mmHg.

Leikkauksen jälkeiseen kivunlievitykseen kaikki potilaat saavat rutiininomaisesti 1 g intravenoosista parasetamolia ja 100 mg tramadolia. Leikkauksen jälkeen neuromuskulaarinen lohko kumotaan ja potilaat siirretään anestesian jälkeiseen hoitoyksikköön (PACU).

Tasolohkojen hallinta

Kaikki tämän tutkimuksen lohkot suoritetaan ennen ekstubaatiota, selällään makaavassa asennossa, gynekologisen kirurgian kokeneiden anestesiaklinikkojen toimesta.

M-TAPA-lohko Aseptisen valmistelun jälkeen lineaarinen ultraäänisondi (2–14 MHz, Philips Affiniti) asetetaan sagittaalitasolle etu- ja keskikalvoviivojen välille 10. kylkiluun tasolla. Iho, alirakko, ulko- ja sisäkalvosuorat lihakset, poikittainen vatsalihas ja 10. rustokylkiluun pinta visualisoidaan. 22G 80 mm:n lohkoneula (Stimuplex, B. Braun, Saksa) työnnetään kaudaalista kraniaaliseen. Hydrodissektion ja negatiivisen aspiraation vahvistettua oikean sijoituksen jälkeen 20 ml 0,25 % bupivakaiinia ruiskutetaan molemmille puolille (yhteensä 40 ml).

M-TAPA + EXOP-yhdistelmä M-TAPA-lohkon suorittamisen jälkeen ultraäänisondi asetetaan sivuvatsan päälle, lantion harjanteen yläpuolelle ja kylkiluun alarajan alapuolelle. Neula edistetään ulkokalvosuoran lihaan etukalvoviivalla. Oikean tason vahvistettua hydrodissektion ja negatiivisen aspiraation kautta 20 ml 0,125 % bupivakaiinia ruiskutetaan kummallekin puolelle (yhteensä 80 ml). Kaikki lohkot ovat osa rutiinikliinistä käytäntöä; tutkija vain dokumentoi, mitä lohkotekniikkaa käytettiin.

Leikkauksen jälkeinen prosessi

Leikkauksen jälkeen potilaita seurataan PACU:ssa ja siirretään osastolle, kun heidän Aldrete-pisteensä on ≥9. Kaikki potilaat saavat 1 g intravenoosista parasetamolia 8 tunnin välein rutiiniprotokollan mukaisesti. Leikkauksen jälkeistä kipua arvioi kiputiimi 1, 2, 6, 12 ja 24 tunnin kohdalla käyttäen 0–10 numeerista arviointiasteikkoa (NRS). Potilaille kerrotaan esileikkauksessa pyytää kivunlievitystä, jos NRS on ≥4. Pelastuskipulääkitys koostuu intravenoosista tramadolista 1 mg/kg, ja 24 tunnin sisällä käytetty pelastuskipulääkkeen kokonaismäärä kirjataan.

Leikkauksen jälkeistä pahoinvointia ja oksentelua (PONV) arvioidaan käyttäen 0–4 sanallista kuvaavaa asteikkoa. Intravenoosista ondansetronia 4 mg annetaan PONV:lle ≥2. Potilaita ilman PONV:ta rohkaistaan liikkumaan varhain ja jatkamaan suun kautta tapahtuvaa ravinnon saantia. Kotiutus on sallittu, kun oireet häviävät; kuitenkin kaikki potilaat pysyvät sairaalassa vähintään 24 tuntia.

Lisätutkimukseen liittyvänä toimenpiteenä tutkija arvioi dermatomaalista levinneisyyttä pistotestin avulla ja hallinnoi QoR-15-kyselyn 24 tunnin kohdalla.