M-TAPA versus gecombineerde M-TAPA + EXOP voor postoperatieve pijn bij laparoscopische gynaecologische chirurgie

Patiëntenselectie

Deze studie is een single-center, prospectieve, observationele studie uitgevoerd bij patiënten die gepland staan voor laparoscopische gynaecologische chirurgie tussen oktober 2025 en oktober 2026 in het Health Sciences University Bakırköy Dr. Sadi Konuk Training and Research Hospital. In totaal worden 86 patiënten in de leeftijd van 18-90 jaar en geclassificeerd als ASA I-III geïncludeerd (gebaseerd op poweranalyse).

Exclusiecriteria zijn:

• Contra-indicaties voor blokprocedures (geschiedenis van coagulopathie, gebruik van anticoagulantia, lokale infectie op de naaldinbrengplaats, etc.)
• Ernstige cardiale, renale, hepatische, hematologische, neurologische of psychiatrische aandoeningen
• Bekende allergie voor amide-type lokale anesthetica
• Chronische pijn, afhankelijkheid van narcotica of alcohol
• BMI ≥ 35 kg/m²
• Zwangerschap
• Weigering om deel te nemen
• Conversie van laparoscopie naar laparotomie

Groepering

In de routinematige praktijk in onze instelling geven anesthesieclinici die laparoscopische gynaecologische procedures uitvoeren ofwel alleen M-TAPA of een combinatie van M-TAPA en EXOP-blokken, uitsluitend gebaseerd op individuele klinische voorkeur. De onderzoeker beïnvloedt deze beslissing niet. Onder de 86 in aanmerking komende patiënten worden degenen die ofwel M-TAPA of M-TAPA + EXOP ontvangen, geïncludeerd en observationeel geëvalueerd. Andere bloktypen dan deze twee worden niet geïncludeerd.

Alle postoperatieve bezoeken en klinische follow-ups worden routinematig uitgevoerd door het pijnmanagementteam van het ziekenhuis. De onderzoeker grijpt niet in deze klinische processen in en is alleen verantwoordelijk voor het verkrijgen van geïnformeerde toestemming, het vastleggen van demografische variabelen, het documenteren van het type uitgevoerd blok, het afnemen van de QoR-15-vragenlijst en het evalueren van de sensorische blokverdeling met behulp van de priktest.

Anesthesie en chirurgisch management

Preoperatieve evaluatie en noodzakelijke laboratoriumtesten worden uitgevoerd volgens standaard ziekenhuispraktijk door de behandelend anesthesioloog. De onderzoeker verkrijgt geïnformeerde toestemming, registreert demografische gegevens en neemt de preoperatieve QoR-15-vragenlijst af.

In de operatiekamer wordt standaardmonitoring (niet-invasieve bloeddruk, ECG, hartslag en zuurstofsaturatie) toegepast, wordt intraveneuze toegang gelegd en wordt gestart met kristalloïde infusie. Anesthesie-inductie wordt uitgevoerd met propofol, een opioïde en een neuromusculair blokkerend middel, gevolgd door endotracheale intubatie. Algemene anesthesie wordt onderhouden met sevofluraan in een zuurstof-luchtmengsel. Laparoscopische chirurgie wordt uitgevoerd met geleidelijke CO₂-insufflatie, waarbij de intra-abdominale druk onder de 12 mmHg wordt gehouden.

Voor postoperatieve analgesie ontvangen alle patiënten routinematig 1 g intraveneus paracetamol en 100 mg tramadol. Na de operatie wordt neuromusculaire blokkade omgekeerd en worden patiënten overgebracht naar de post-anesthesie care unit (PACU).

Management van vlakblokken

Alle blokken in deze studie worden uitgevoerd pre-extubatie, in rugligging, door anesthesieclinici met ervaring in gynaecologische chirurgie.

M-TAPA-blok Na aseptische voorbereiding wordt een lineaire ultrasone sonde (2-14 MHz, Philips Affiniti) geplaatst in het sagittale vlak tussen de voorste axillaire en mid-claviculaire lijnen ter hoogte van de 10e rib. De huid, subcutaan weefsel, musculus obliquus externus abdominis, musculus obliquus internus abdominis, musculus transversus abdominis en het oppervlak van het 10e costale kraakbeen worden gevisualiseerd. Een 22G 80-mm bloknaald (Stimuplex, B. Braun, Duitsland) wordt van caudaal naar craniaal ingebracht. Na hydrodissectie en negatieve aspiratie die correcte plaatsing bevestigen, wordt 20 mL 0,25% bupivacaïne bilateraal geïnjecteerd (totaal 40 mL).

M-TAPA + EXOP-combinatie Na voltooiing van het M-TAPA-blok wordt de ultrasone sonde gepositioneerd over de laterale buikwand, superior van de iliacale kam en inferior van de costale rand. De naald wordt gevorderd naar het oppervlak van de musculus obliquus externus abdominis ter hoogte van de voorste axillaire lijn. Na bevestiging van het correcte vlak via hydrodissectie en negatieve aspiratie wordt 20 mL 0,125% bupivacaïne aan elke zijde geïnjecteerd (totaal 80 mL). Alle blokken maken deel uit van routinematige klinische praktijk; de onderzoeker documenteert alleen welke bloktechniek werd gebruikt.

Postoperatief proces

Na de operatie worden patiënten gemonitord in de PACU en overgebracht naar de afdeling zodra hun Aldrete-score ≥9 is. Alle patiënten ontvangen volgens routineprotocol elke 8 uur 1 g intraveneus paracetamol. Postoperatieve pijn wordt beoordeeld door het pijnteam op 1, 2, 6, 12 en 24 uur met behulp van de 0-10 Numeric Rating Scale (NRS). Patiënten worden preoperatief geïnformeerd om analgesie aan te vragen als NRS ≥4. Rescue analgesie bestaat uit intraveneus tramadol 1 mg/kg, en het totale rescue analgesieverbruik binnen 24 uur wordt geregistreerd.

Postoperatieve misselijkheid en braken (PONV) worden beoordeeld met behulp van een 0-4 verbale beschrijvende schaal. Intraveneus ondansetron 4 mg wordt toegediend voor PONV ≥2. Patiënten zonder PONV worden aangemoedigd vroeg te mobiliseren en orale inname te hervatten. Ontslag is toegestaan zodra symptomen zijn opgelost; echter, alle patiënten blijven minimaal 24 uur gehospitaliseerd.

Als een aanvullende studiegerelateerde procedure evalueert de onderzoeker dermatoomverspreiding met behulp van de priktest en neemt de QoR-15-vragenlijst af na 24 uur.