M-TAPA против комбинированной M-TAPA + EXOP для послеоперационной боли при лапароскопических гинекологических операциях

Отбор пациентов

Данное исследование представляет собой одноцентровое проспективное обсервационное исследование, проводимое у пациентов, запланированных на лапароскопические гинекологические операции в период с октября 2025 года по октябрь 2026 года в Учебно-исследовательской больнице Бакиркёй доктора Сади Конука Университета медицинских наук. Всего будет включено 86 пациентов в возрасте 18-90 лет, классифицированных как ASA I-III (на основе анализа мощности).

Критерии исключения включают:

• Противопоказания к блокадным процедурам (анамнез коагулопатии, прием антикоагулянтов, локальная инфекция в месте введения иглы и т.д.)
• Тяжелые сердечные, почечные, печеночные, гематологические, неврологические или психические заболевания
• Известная аллергия на местные анестетики амидного типа
• Хроническая боль, зависимость от наркотиков или алкоголя
• ИМТ ≥ 35 кг/м²
• Беременность
• Отказ от участия
• Переход от лапароскопии к лапаротомии

Группировка

В рутинной практике нашего учреждения анестезиологи, выполняющие гинекологические лапароскопические процедуры, проводят либо только M-TAPA, либо комбинацию M-TAPA и EXOP блоков, основываясь исключительно на личном предпочтении клинициста. Исследователь не влияет на это решение. Среди 86 подходящих пациентов будут включены и оценены обсервационно те, кто получает либо M-TAPA, либо M-TAPA + EXOP. Типы блоков, отличные от этих двух, включены не будут.

Все послеоперационные визиты и клиническое наблюдение проводятся в рутинном порядке командой по лечению боли в больнице. Исследователь не вмешивается в эти клинические процессы и отвечает только за получение информированного согласия, регистрацию демографических переменных, документирование типа выполненной блокады, проведение опросника QoR-15 и оценку распространения сенсорной блокады с помощью теста укола иглой.

Ведение анестезии и хирургическое лечение

Предоперационная оценка и необходимые лабораторные исследования проводятся по стандартной больничной практике лечащим анестезиологом. Исследователь получает информированное согласие, регистрирует демографические данные и проводит предоперационный опросник QoR-15.

В операционной применяется стандартный мониторинг (неинвазивное артериальное давление, ЭКГ, частота сердечных сокращений и насыщение кислородом), устанавливается внутривенный доступ и начинается инфузия кристаллоидов. Индукция анестезии проводится с использованием пропофола, опиоида и миорелаксанта, после чего выполняется эндотрахеальная интубация. Поддержание общей анестезии осуществляется севофлураном в смеси кислорода и воздуха. Лапароскопическая операция выполняется с постепенной инсуффляцией CO₂, поддерживая внутрибрюшное давление ниже 12 мм рт. ст.

Для послеоперационного обезболивания все пациенты в рутинном порядке получают 1 г парацетамола внутривенно и 100 мг трамадола. После операции миорелаксация реверсируется, и пациенты переводятся в палату пробуждения (ПП).

Выполнение плоскостных блокад

Все блокады в этом исследовании выполняются до экстубации, в положении лежа на спине, анестезиологами, имеющими опыт в гинекологической хирургии.

Блокада M-TAPA После асептической подготовки линейный ультразвуковой датчик (2-14 МГц, Philips Affiniti) размещается в сагиттальной плоскости между передней подмышечной и среднеключичной линиями на уровне 10-го ребра. Визуализируются кожа, подкожная клетчатка, наружная косая, внутренняя косая, поперечная мышцы живота и поверхность 10-го реберного хряща. Игла для блокады 22G 80 мм (Stimuplex, B. Braun, Германия) вводится от каудального к краниальному направлению. После гидродиссекции и отрицательной аспирации, подтверждающих правильное положение, 20 мл 0,25% бупивакаина вводится билатерально (всего 40 мл).

Комбинация M-TAPA + EXOP После завершения блокады M-TAPA ультразвуковой датчик располагается над латеральной брюшной стенкой, выше гребня подвздошной кости и ниже реберной дуги. Игла продвигается к поверхности наружной косой мышцы на уровне передней подмышечной линии. После подтверждения правильной плоскости с помощью гидродиссекции и отрицательной аспирации, 20 мл 0,125% бупивакаина вводится на каждой стороне (всего 80 мл). Все блокады являются частью рутинной клинической практики; исследователь только документирует, какая техника блокады была использована.

Послеоперационный процесс

После операции пациенты наблюдаются в ПП и переводятся в палату после достижения балла по шкале Алдрете ≥9. Все пациенты получают 1 г парацетамола внутривенно каждые 8 часов в соответствии с рутинным протоколом. Послеоперационная боль оценивается командой по лечению боли через 1, 2, 6, 12 и 24 часа с использованием Числовой оценочной шкалы (ЧОШ) от 0 до 10. Пациенты информируются предоперационно о необходимости запроса анальгезии, если ЧОШ ≥4. Резервная анальгезия состоит из внутривенного трамадола 1 мг/кг, и общее потребление резервных анальгетиков в течение 24 часов регистрируется.

Послеоперационная тошнота и рвота (ПТР) оцениваются с использованием вербальной описательной шкалы от 0 до 4. Внутривенно вводится ондансетрон 4 мг при ПТР ≥2. Пациентам без ПТР рекомендуется ранняя мобилизация и возобновление перорального приема. Выписка разрешается после исчезновения симптомов; однако все пациенты остаются госпитализированными не менее 24 часов.

В качестве дополнительной процедуры, связанной с исследованием, исследователь оценивает дерматомальное распространение с помощью теста укола иглой и проводит опросник QoR-15 через 24 часа.