M-TAPA kontra kombinerad M-TAPA + EXOP för postoperativ smärta vid laparoskopisk gynekologisk kirurgi

Patienturval

Denna studie är en en-centrum, prospektiv, observationsstudie som genomförs på patienter schemalagda för laparoskopisk gynekologisk kirurgi mellan oktober 2025 och oktober 2026 vid Hälsouniversitetet Bakırköy Dr. Sadi Konuk Utbildnings- och forskningssjukhus. Totalt kommer 86 patienter i åldern 18-90 år och klassificerade som ASA I-III att inkluderas (baserat på poweranalys).

Exklusionskriterier inkluderar:

• Kontraindikationer för blockprocedurer (historik av koagulopati, användning av antikoagulantia, lokal infektion vid nålinstans, etc.)
• Svår hjärtsjukdom, njursjukdom, leversjukdom, hematologisk, neurologisk eller psykiatrisk sjukdom
• Känd allergi mot amid-typ lokalanestetika
• Kronisk smärta, narkotika- eller alkoholberoende
• BMI ≥ 35 kg/m²
• Graviditet
• Vägran att delta
• Omvandling från laparoskopi till laparotomi

Gruppindelning

I rutinpraxis vid vår institution administrerar anestesikliniker som utför gynekologiska laparoskopiprocedurer antingen enbart M-TAPA eller en kombination av M-TAPA och EXOP-block, enbart baserat på individuell klinikers preferens. Forskaren påverkar inte detta beslut. Bland de 86 kvalificerade patienterna kommer de som får antingen M-TAPA eller M-TAPA + EXOP att inkluderas och utvärderas observationsmässigt. Blocktyper andra än dessa två kommer inte att inkluderas.

Alla postoperativa besök och kliniska uppföljningar utförs rutinmässigt av sjukhusets smärtbehandlingsteam. Forskaren ingriper inte i dessa kliniska processer och är endast ansvarig för att inhämta informerat samtycke, registrera demografiska variabler, dokumentera typen av block som utförts, administrera QoR-15-frågeformuläret och utvärdera sensorisk blockspridning med hjälp av nålstickstestet.

Anestesi och kirurgisk hantering

Preoperativ utvärdering och nödvändiga laboratorietester utförs enligt standard sjukhuspraxis av den ansvarige anestesiologen. Forskaren inhämtar informerat samtycke, registrerar demografiska data och administrerar det preoperativa QoR-15-frågeformuläret.

I operationssalen tillämpas standardövervakning (icke-invasivt blodtryck, EKG, hjärtfrekvens och syremättnad), intravenös åtkomst etableras och kristalloidinfusion påbörjas. Anestesiinduktion utförs med propofol, en opioïd och ett neuromuskulärt blockmedel, följt av endotrakeal intubation. Allmän anestesi upprätthålls med sevofluran i en syre-luftblandning. Laparoskopisk kirurgi utförs med gradvis CO₂-insufflation, med bibehållen intraabdominellt tryck under 12 mmHg.

För postoperativ analgetik får alla patienter rutinmässigt 1 g intravenöst paracetamol och 100 mg tramadol. Efter operationen reverseras neuromuskulärt block och patienter överförs till postanestesivårdsavdelningen (PACU).

Hantering av planblock

Alla block i denna studie utförs före extubation, i ryggläge, av anestesikliniker med erfarenhet av gynekologisk kirurgi.

M-TAPA-block Efter aseptisk förberedelse placeras en linjär ultraljudsprobe (2-14 MHz, Philips Affiniti) i sagittalplanet mellan den främre axillarlinjen och medelklavikulärlinjen på nivån av den 10:e revbenet. Huden, subkutant vävnad, m. obliquus externus abdominis, m. obliquus internus abdominis, m. transversus abdominis och ytan av den 10:e revbensbrosket visualiseras. En 22G 80-mm blocknål (Stimuplex, B. Braun, Tyskland) införs från kaudalt till kranialt. Efter hydrodissektion och negativ aspiration bekräftar korrekt placering, injiceras 20 ml av 0,25% bupivakain bilateralt (totalt 40 ml).

M-TAPA + EXOP-kombination Efter att ha slutfört M-TAPA-blocket positioneras ultraljudsproben över laterala bukväggen, superior till crista iliaca och inferior till revbenskanten. Nålen förs fram till ytan av m. obliquus externus abdominis vid den främre axillarlinjen. Efter att ha bekräftat korrekt plan via hydrodissektion och negativ aspiration, injiceras 20 ml av 0,125% bupivakain på varje sida (totalt 80 ml). Alla block är en del av rutinmässig klinisk praxis; forskaren dokumenterar endast vilken blockteknik som användes.

Postoperativ process

Efter operation övervakas patienter på PACU och överförs till avdelningen när deras Aldrete-poäng är ≥9. Alla patienter får 1 g intravenöst paracetamol var 8:e timme enligt rutinprotokoll. Postoperativ smärta bedöms av smärtteamet vid 1, 2, 6, 12 och 24 timmar med hjälp av 0-10 Numerisk betygsskala (NRS). Patienter informeras preoperativt att begära analgetik om NRS ≥4. Räddningsanalgetik består av intravenöst tramadol 1 mg/kg, och total räddningsanalgetikförbrukning inom 24 timmar registreras.

Postoperativ illamående och kräkningar (PONV) bedöms med en 0-4 verbal deskriptiv skala. Intravenöst ondansetron 4 mg administreras för PONV ≥2. Patienter utan PONV uppmuntras att mobilisera tidigt och återuppta oral intag. Utskrivning tillåts när symtomen upphör; dock förblir alla patienter inlagda i minst 24 timmar.

Som en ytterligare studie-relaterad procedur utvärderar forskaren dermatomspridning med hjälp av nålstickstestet och administrerar QoR-15-frågeformuläret vid 24 timmar.