M-TAPA vs. M-TAPA + EXOP combinati per il dolore postoperatorio nella chirurgia ginecologica laparoscopica

Selezione dei Pazienti

Questo studio è uno studio osservazionale prospettico monocentrico condotto su pazienti programmate per chirurgia ginecologica laparoscopica tra ottobre 2025 e ottobre 2026 presso l'Health Sciences University Bakırköy Dr. Sadi Konuk Training and Research Hospital. Un totale di 86 pazienti di età compresa tra 18 e 90 anni e classificate come ASA I-III saranno incluse (sulla base dell'analisi della potenza).

I criteri di esclusione includono:

• Controindicazioni alle procedure di blocco (storia di coagulopatia, uso di anticoagulanti, infezione locale nel sito di inserimento dell'ago, ecc.)
• Grave malattia cardiaca, renale, epatica, ematologica, neurologica o psichiatrica
• Allergia nota agli anestetici locali di tipo ammidico
• Dolore cronico, dipendenza da narcotici o alcol
• BMI ≥ 35 kg/m²
• Gravidanza
• Rifiuto a partecipare
• Conversione da laparoscopia a laparotomia

Gruppi

Nella pratica di routine della nostra istituzione, i clinici anestesisti che eseguono procedure laparoscopiche ginecologiche somministrano solo M-TAPA o una combinazione di M-TAPA e blocchi EXOP, basandosi esclusivamente sulla preferenza individuale del clinico. Il ricercatore non influenza questa decisione. Tra le 86 pazienti idonee, quelle che ricevono M-TAPA o M-TAPA + EXOP saranno incluse e valutate in modo osservazionale. Tipi di blocco diversi da questi due non saranno inclusi.

Tutte le visite postoperatorie e i follow-up clinici sono condotti di routine dal team di gestione del dolore dell'ospedale. Il ricercatore non interviene in questi processi clinici ed è responsabile solo di ottenere il consenso informato, registrare le variabili demografiche, documentare il tipo di blocco eseguito, somministrare il questionario QoR-15 e valutare la distribuzione del blocco sensoriale utilizzando il test del pizzicotto.

Gestione Anestesiologica e Chirurgica

La valutazione preoperatoria e gli esami di laboratorio necessari vengono eseguiti secondo la pratica ospedaliera standard dall'anestesista curante. Il ricercatore ottiene il consenso informato, registra i dati demografici e somministra il questionario QoR-15 preoperatorio.

In sala operatoria, viene applicato il monitoraggio standard (pressione sanguigna non invasiva, ECG, frequenza cardiaca e saturazione di ossigeno), viene stabilito l'accesso endovenoso e viene avviata l'infusione di cristalloidi. L'induzione dell'anestesia viene eseguita utilizzando propofol, un oppioide e un agente bloccante neuromuscolare, seguita dall'intubazione endotracheale. L'anestesia generale viene mantenuta con sevoflurano in una miscela di ossigeno-aria. La chirurgia laparoscopica viene eseguita con insufflazione graduale di CO₂, mantenendo la pressione intra-addominale inferiore a 12 mmHg.

Per l'analgesia postoperatoria, tutte le pazienti ricevono di routine 1 g di paracetamolo endovenoso e 100 mg di tramadolo. Dopo l'intervento, il blocco neuromuscolare viene invertito e le pazienti vengono trasferite nell'unità di cure post-anestesia (PACU).

Gestione dei Blocchi Piani

Tutti i blocchi in questo studio vengono eseguiti pre-estubazione, in posizione supina, da clinici anestesisti esperti in chirurgia ginecologica.

Blocco M-TAPA Dopo la preparazione asettica, una sonda ecografica lineare (2-14 MHz, Philips Affiniti) viene posizionata nel piano sagittale tra le linee ascellare anteriore e medio-clavicolare a livello della 10a costa. Vengono visualizzati la pelle, il tessuto sottocutaneo, i muscoli obliquo esterno, obliquo interno, trasverso dell'addome e la superficie della 10a cartilagine costale. Un ago da blocco 22G 80 mm (Stimuplex, B. Braun, Germania) viene inserito da caudale a craniale. Dopo che l'idrodissociazione e l'aspirazione negativa confermano il corretto posizionamento, vengono iniettati 20 mL di bupivacaina allo 0,25% bilateralmente (totale 40 mL).

Combinazione M-TAPA + EXOP Dopo aver completato il blocco M-TAPA, la sonda ecografica viene posizionata sulla parete addominale laterale, superiore alla cresta iliaca e inferiore al margine costale. L'ago viene avanzato sulla superficie del muscolo obliquo esterno alla linea ascellare anteriore. Dopo aver confermato il piano corretto tramite idrodissociazione e aspirazione negativa, vengono iniettati 20 mL di bupivacaina allo 0,125% su ciascun lato (totale 80 mL). Tutti i blocchi fanno parte della pratica clinica di routine; il ricercatore documenta solo quale tecnica di blocco è stata utilizzata.

Processo Postoperatorio

Dopo l'intervento, le pazienti vengono monitorate nella PACU e trasferite al reparto una volta che il loro punteggio Aldrete è ≥9. Tutte le pazienti ricevono 1 g di paracetamolo endovenoso ogni 8 ore secondo il protocollo di routine. Il dolore postoperatorio viene valutato dal team del dolore a 1, 2, 6, 12 e 24 ore utilizzando la scala numerica di valutazione (NRS) da 0 a 10. Alle pazienti viene informato preoperatoriamente di richiedere analgesia se NRS ≥4. L'analgesia di salvataggio consiste in tramadolo endovenoso 1 mg/kg, e il consumo totale di analgesici di salvataggio entro 24 ore viene registrato.

La nausea e il vomito postoperatori (PONV) vengono valutati utilizzando una scala descrittiva verbale da 0 a 4. Viene somministrato ondansetron 4 mg endovenoso per PONV ≥2. Alle pazienti senza PONV viene incoraggiato di mobilizzarsi precocemente e riprendere l'assunzione orale. La dimissione è consentita una volta che i sintomi si risolvono; tuttavia, tutte le pazienti rimangono ospedalizzate per almeno 24 ore.

Come procedura aggiuntiva correlata allo studio, il ricercatore valuta la diffusione dermatomerica utilizzando il test del pizzicotto e somministra il questionario QoR-15 a 24 ore.