M-TAPA vs. połączone M-TAPA + EXOP w leczeniu bólu pooperacyjnego w laparoskopowej operacji ginekologicznej

Dobór pacjentów

Badanie to jest jednoośrodkowym, prospektywnym, obserwacyjnym badaniem przeprowadzonym na pacjentkach zakwalifikowanych do laparoskopowej operacji ginekologicznej między październikiem 2025 a październikiem 2026 w Szpitalu Uniwersytetu Nauk o Zdrowiu Bakırköy Dr. Sadi Konuk Training and Research Hospital. Włączonych zostanie łącznie 86 pacjentek w wieku 18-90 lat, sklasyfikowanych jako ASA I-III (na podstawie analizy mocy).

Kryteria wykluczenia obejmują:

• Przeciwwskazania do procedur blokowych (wywiad w kierunku koagulopatii, stosowanie leków przeciwzakrzepowych, miejscowe zakażenie w miejscu wkłucia igły itp.)
• Poważne choroby serca, nerek, wątroby, układu krwiotwórczego, neurologiczne lub psychiatryczne
• Znana alergia na miejscowe środki znieczulające typu amidowego
• Przewlekły ból, uzależnienie od narkotyków lub alkoholu
• BMI ≥ 35 kg/m²
• Ciaża
• Odmowa udziału
• Konwersja z laparoskopii na laparotomię

Grupowanie

W rutynowej praktyce w naszej instytucji klinicyści anestezjolodzy wykonujący laparoskopowe procedury ginekologiczne stosują albo sam blok M-TAPA, albo kombinację bloków M-TAPA i EXOP, wyłącznie na podstawie indywidualnych preferencji klinicysty. Badacz nie wpływa na tę decyzję. Spośród 86 kwalifikujących się pacjentek, te, które otrzymają albo M-TAPA, albo M-TAPA + EXOP, zostaną włączone i ocenione obserwacyjnie. Bloki inne niż te dwa typy nie będą włączane.

Wszystkie wizyty pooperacyjne i obserwacje kliniczne są rutynowo prowadzone przez szpitalny zespół leczenia bólu. Badacz nie ingeruje w te procesy kliniczne i odpowiada jedynie za uzyskanie świadomej zgody, rejestrację zmiennych demograficznych, dokumentację rodzaju wykonanego bloku, przeprowadzenie kwestionariusza QoR-15 oraz ocenę rozkładu bloku czuciowego za pomocą testu ukłucia igłą.

Znieczulenie i postępowanie chirurgiczne

Ocena przedoperacyjna i niezbędne badania laboratoryjne są przeprowadzane zgodnie ze standardową praktyką szpitalną przez ordynującego anestezjologa. Badacz uzyskuje świadomą zgodę, rejestruje dane demograficzne i przeprowadza przedoperacyjny kwestionariusz QoR-15.

Na sali operacyjnej stosuje się standardowy monitoring (nieinwazyjne ciśnienie krwi, EKG, tętno i saturacja tlenem), zakłada się dostęp dożylny i rozpoczyna wlew krystaloidów. Indukcję znieczulenia przeprowadza się za pomocą propofolu, opioidu i środka blokującego przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, a następnie wykonuje się intubację dotchawiczą. Znieczulenie ogólne utrzymuje się sewofluranem w mieszaninie tlenu i powietrza. Operację laparoskopową wykonuje się z stopniową insuflacją CO₂, utrzymując ciśnienie wewnątrzbrzuszne poniżej 12 mmHg.

W celu analgezji pooperacyjnej wszystkie pacjentki rutynowo otrzymują 1 g paracetamolu dożylnie i 100 mg tramadolu. Po operacji blok nerwowo-mięśniowy jest odwracany, a pacjentki są przenoszone na oddział pooperacyjny (PACU).

Wykonanie bloków płaszczyznowych

Wszystkie bloki w tym badaniu są wykonywane przed ekstubacją, w pozycji leżącej na wznak, przez klinicystów anestezjologów doświadczonych w chirurgii ginekologicznej.

Blok M-TAPA Po przygotowaniu aseptycznym liniową głowicę ultrasonograficzną (2-14 MHz, Philips Affiniti) umieszcza się w płaszczyźnie strzałkowej między linią pachową przednią a linią środkowoobojczykową na poziomie 10. żebra. Wizualizuje się skórę, tkankę podskórną, mięsień skośny zewnętrzny, mięsień skośny wewnętrzny, mięsień poprzeczny brzucha oraz powierzchnię 10. chrząstki żebrowej. Igłę do blokady 22G 80 mm (Stimuplex, B. Braun, Niemcy) wprowadza się od strony ogonowej do czaszkowej. Po hydrodyssekcji i negatywnej aspiracji potwierdzającej prawidłowe umieszczenie, wstrzykuje się 20 ml 0,25% bupiwakainy obustronnie (łącznie 40 ml).

Kombinacja M-TAPA + EXOP Po wykonaniu bloku M-TAPA głowicę ultrasonograficzną umieszcza się nad boczną ścianą brzucha, powyżej grzebienia biodrowego i poniżej łuku żebrowego. Igłę wprowadza się do powierzchni mięśnia skośnego zewnętrznego na linii pachowej przedniej. Po potwierdzeniu prawidłowej płaszczyzny za pomocą hydrodyssekcji i negatywnej aspiracji, wstrzykuje się 20 ml 0,125% bupiwakainy po każdej stronie (łącznie 80 ml). Wszystkie bloki są częścią rutynowej praktyki klinicznej; badacz jedynie dokumentuje, którą technikę blokową zastosowano.

Proces pooperacyjny

Po operacji pacjentki są monitorowane na PACU i przenoszone na oddział, gdy ich wynik w skali Aldrete'a wynosi ≥9. Wszystkie pacjentki otrzymują 1 g paracetamolu dożylnie co 8 godzin zgodnie z rutynowym protokołem. Ból pooperacyjny jest oceniany przez zespół przeciwbólowy po 1, 2, 6, 12 i 24 godzinach przy użyciu numerycznej skali oceny (NRS) 0-10. Pacjentki są informowane przed operacją, aby zgłaszały zapotrzebowanie na analgezję, jeśli NRS ≥4. Analgezja ratunkowa polega na podaniu dożylnym tramadolu w dawce 1 mg/kg, a całkowite zużycie leków przeciwbólowych ratunkowych w ciągu 24 godzin jest rejestrowane.

Nudności i wymioty pooperacyjne (PONV) ocenia się za pomocą werbalnej skali opisowej 0-4. W przypadku PONV ≥2 podaje się 4 mg ondansetronu dożylnie. Pacjentki bez PONV są zachęcane do wczesnej mobilizacji i wznowienia przyjmowania pokarmów doustnie. Wypis jest możliwy po ustąpieniu objawów; jednak wszystkie pacjentki pozostają hospitalizowane przez co najmniej 24 godziny.

Jako dodatkowa procedura związana z badaniem, badacz ocenia rozkład dermatomalny za pomocą testu ukłucia igłą i przeprowadza kwestionariusz QoR-15 po 24 godzinach.