M-TAPA vs. kombinovaná M-TAPA + EXOP pro pooperační bolest při laparoskopické gynekologické operaci

Výběr pacientů

Tato studie je jednocentrická, prospektivní, observační studie provedená u pacientů plánovaných na laparoskopickou gynekologickou operaci mezi říjnem 2025 a říjnem 2026 ve Fakultní nemocnici Bakırköy Dr. Sadi Konuk Univerzity zdravotnických věd. Bude zařazeno celkem 86 pacientů ve věku 18–90 let klasifikovaných jako ASA I–III (na základě power analýzy).

Vylučovací kritéria zahrnují:

• Kontraindikace k blokádám (anamnéza koagulopatie, užívání antikoagulancií, lokální infekce v místě vpichu jehly apod.)
• Těžké srdeční, renální, jaterní, hematologické, neurologické nebo psychiatrické onemocnění
• Známá alergie na amidové lokální anestetika
• Chronická bolest, závislost na narkotikách nebo alkoholu
• BMI ≥ 35 kg/m²
• Těhotenství
• Odmítnutí účasti
• Konverze z laparoskopie na laparotomii

Rozdělení do skupin

V rutinní praxi naší instituce anesteziologové provádějící gynekologické laparoskopické výkony aplikují buď samotný M-TAPA blok, nebo kombinaci M-TAPA a EXOP bloků, výhradně na základě preferencí jednotlivého klinika. Výzkumník tento rozhodovací proces neovlivňuje. Z 86 způsobilých pacientů budou zařazeni a observačně hodnoceni ti, kteří obdrží buď M-TAPA, nebo M-TAPA + EXOP. Blokády jiného typu než tyto dvě nebudou zahrnuty.

Všechny pooperační návštěvy a klinické kontroly rutinně provádí nemocniční tým pro léčbu bolesti. Výzkumník do těchto klinických procesů nezasahuje a je zodpovědný pouze za získání informovaného souhlasu, zaznamenání demografických proměnných, dokumentaci typu provedené blokády, administraci dotazníku QoR-15 a vyhodnocení rozložení senzorické blokády pomocí prick testu.

Anestezie a chirurgické řízení

Předoperační vyšetření a potřebné laboratorní testy jsou provedeny podle standardní nemocniční praxe ošetřujícím anesteziologem. Výzkumník získá informovaný souhlas, zaznamená demografická data a administruje předoperační dotazník QoR-15.

Na operačním sále je aplikován standardní monitoring (neinvazivní krevní tlak, EKG, srdeční frekvence a saturace kyslíkem), zaveden intravenózní přístup a zahájena infuze krystaloidů. Indukce anestezie je provedena pomocí propofolu, opioidu a neuromuskulárního blokujícího činidla, následovaná endotracheální intubací. Celková anestezie je udržována sevofluranem ve směsi kyslíku a vzduchu. Laparoskopická operace je provedena s postupnou insuflací CO₂ při udržování intraabdominálního tlaku pod 12 mmHg.

Pro pooperační analgezii všichni pacienti rutinně obdrží 1 g intravenózního paracetamolu a 100 mg tramadolu. Po operaci je neuromuskulární blokáda revertována a pacienti jsou převezeni na jednotku pooperační péče (PACU).

Provádění fasciálních blokád

Všechny blokády v této studii jsou provedeny před extubací, v poloze na zádech, anesteziology zkušenými v gynekologické chirurgii.

M-TAPA blok Po aseptické přípravě je lineární ultrazvuková sonda (2–14 MHz, Philips Affiniti) umístěna v sagitální rovině mezi přední axilární a středoklavikulární linií na úrovni 10. žebra. Vizualizována je kůže, podkožní tkáň, zevní šikmý, vnitřní šikmý a příčný sval břišní a povrch 10. žeberní chrupavky. Blokační jehla 22G 80 mm (Stimuplex, B. Braun, Německo) je zavedena od kaudálního ke kraniálnímu směru. Po hydrodissekci a negativní aspiraci potvrzující správné umístění je aplikováno 20 ml 0,25% bupivakainu bilaterálně (celkem 40 ml).

Kombinace M-TAPA + EXOP Po dokončení M-TAPA blokády je ultrazvuková sonda umístěna nad laterální břišní stěnu, nad hřeben kyčelní a pod žeberní oblouk. Jehla je zaváděna k povrchu zevního šikmého svalu v přední axilární linii. Po potvrzení správné roviny pomocí hydrodissekce a negativní aspirace je aplikováno 20 ml 0,125% bupivakainu na každé straně (celkem 80 ml). Všechny blokády jsou součástí rutinní klinické praxe; výzkumník pouze dokumentuje, která blokovací technika byla použita.

Pooperační průběh

Po operaci jsou pacienti monitorováni na PACU a převedeni na standardní oddělení, jakmile jejich Aldrete skóre dosáhne ≥9. Všichni pacienti podle rutinního protokolu obdrží 1 g intravenózního paracetamolu každých 8 hodin. Pooperační bolest je hodnocena týmem pro bolest v 1., 2., 6., 12. a 24. hodině pomocí numerické ratingové škály (NRS) 0–10. Pacienti jsou předoperačně informováni, aby požádali o analgezii, pokud NRS ≥4. Záchranná analgezie spočívá v intravenózním tramadolu 1 mg/kg a celková spotřeba záchranných analgetik během 24 hodin je zaznamenána.

Pooperační nauzea a zvracení (PONV) jsou hodnoceny pomocí verbální deskriptivní škály 0–4. Pro PONV ≥2 je podáváno intravenózní ondansetron 4 mg. Pacienti bez PONV jsou povzbuzováni k časné mobilizaci a obnovení perorálního příjmu. Propouštění je povoleno po vymizení příznaků; nicméně všichni pacienti zůstávají hospitalizováni minimálně 24 hodin.

Jako dodatečný výzkumný postup výzkumník vyhodnotí dermatomové rozložení pomocí prick testu a administruje dotazník QoR-15 v 24. hodině.