Varhaisen versus konservatiivisen kuntoutuksen tehokkuus olkanivelkierukan korjauksen jälkeen: Satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen suunnitelma.

Johdanto Olkapään kipu vaivaa joka kolmatta ihmistä jossain elämänsä vaiheessa (Chester et al., 2013; van der Heijden, 1999). Se on yksi yleisimmistä liikuntaelinten sairauksista, jonka arvioitu eliniän esiintyvyys on jopa 70 % (Cadogan et al., 2011; Carr et al., 2015). Johtava syy olkapään kipuun ja toimintakyvyn heikkenemiseen on kierrekulmamuskelin repeämä (RCT) (Largacha et al., 2006; Flatow et al., 1994). RCT:t ovat yleinen ja kallis ongelma, joka usein johtaa jatkuvaan kipuun, ja yhä useammat potilaat valitsevat vuosittain kirurgisen korjauksen (Sealey ja Lewis, 2016). Monet oireettomat RCT:t voidaan hoitaa tehokkaasti leikkauksettomasti fysioterapiavetoisilla harjoitteilla, kipulääkkeillä tai kortisonipiikeillä. Kuitenkin, kun konservatiiviset hoidot epäonnistuvat, kirurgista toimenpidettä voidaan suositella. Vaikka sekä kirurgisilla että leikkauksettomilla hoidoilla on omat riskinsä ja hyötynsä, merkittävä osa ihmisistä on oireettomia RCT:itä. Ajan myötä monet näistä potilaista ovat vaarassa kehittää kipu- ja toimintakyvyn heikkenemisen oireita (Tashjian, 2012).

Käyttäen korkearesoluutioista ultraäänitutkimusta, Yamaguchi et al. (2001) tutkivat 58 potilasta, joilla oli yksipuolinen oireellinen täyspaksuinen RCT vastakkaisen puolen oireettoman repeämän rinnalla. He havaitsivat, että 51 % aiemmin oireettomista repeämistä kehitti kipuoireita ja näytti heikentynyttä olkapään toimintaa keskimäärin 2,8 vuoden seuranta-ajan jälkeen. Lisäksi 50 % uusista oireellisista repeämistä kasvoi kokoa, kun taas vain 20 % oireettomista repeämistä eteni. Tämä tutkimus osoittaa, että jos RCT:itä jätetään korjaamatta, niiden itsensä parantumiskyky on rajallinen. Tärkeämpää on, että se viittaa merkittävään repeämän etenemisriskiin, joka korreloi lisääntyneen olkapään kivun ja toimintakyvyn menetyksen kanssa. Lisäksi Mall et al. (2010) suorittivat prospektiivisen tutkimuksen, johon osallistui 195 potilasta, joilla oli diagnosoitu oireeton RCT (RCT). Tämä tutkimus tarkasteli kivun, olkapään toiminnan ja repeämän koon kehittymistä ajan myötä. Tutkijat vertasivat 44 potilasta, joista tuli oireellisia, vastaavaan ryhmään 45 potilasta, jotka pysyivät oireettomina. Tulokset paljastivat, että oireettomien RCT:iden potilaat, joista tuli oireellisia, kokivat merkittävän heikkenemisen olkapään toiminnassa ja repeämän koon kasvun, joka oli 23 % verrattuna vain 4 %:iin niillä, jotka pysyivät oireettomina, noin kaksi vuotta alkuperäisen arvioinnin jälkeen (P < 0,1) Aiemmat tutkimukset (Maman et al., 2009; Safran et al., 2011) ovat osoittaneet, että oireellisten täyspaksuisten repeämien potilaat, jotka saavat konservatiivista hoitoa, kohtaavat merkittävän riskin kokea 50 % lisärepeämän kahden vuoden sisällä. Näin ollen varhaista kirurgista toimenpidettä suositellaan nuorille aikuisille (65-vuotiaat ja nuoremmat), joilla on merkittäviä (> 1-1,5 cm) korjattavia täyspaksuisia repeämiä, mikäli heillä ei ole kroonisia lihasmuutoksia, johtuen suuremmasta todennäköisyydestä kehittää isompi repeämä ajan myötä (Tashjian, 2012). Lisäksi kirurgista korjausta suositellaan akuuteille RCT:ille kaikissa ikäryhmissä, paitsi niille, joilla on pienet (< 1-1,5 cm) täyspaksuiset repeämät. Tämä suositus perustuu konservatiivisen hoidon liittyviin merkittäviin peruuttamattomien muutosten riskeihin ja korkeaan paranemistodennäköisyyteen, kun korjaus suoritetaan välittömästi (Mantone et al., 2000). Esimerkiksi Petersen ja Murphy (2011) ehdottavat, että merkittävät (> 1-1,5 cm) akuutit täyspaksuiset repeämät tulisi ihanteellisesti korjata kolmen viikon kuluessa vammasta maksimoidakseen olkapään toiminnan palauttamisen.

Kliiniset tutkimukset (Weber, 1999; Kartus et al., 2006), jotka arvioivat osittaisen ja täyspaksuisen RCT:n potilaita, ovat osoittaneet, että niillä, joita hoidettiin artroskooppisella debridementillä ja akromioplastialla iljän jänteen korjausta, oli rajallinen kierrekulmamuskelin spontaani paraneminen. Prospektiiviset pitkittäistutkimukset osoittavat, että pitkän aikavälin kliiniset tulokset sekä artroskooppisille että avoimille kierrekulmamuskelin korjauksille ovat suotuisia, yli 90 % potilaista raportoi hyviä tai erinomaisia tuloksia 10 vuoden seurannassa (Galatz et al., 2001; Wolf et al., 2004). Kuitenkin näiden kirurgisten toimenpiteiden tehokkuus voi vaihdella tekijöistä, kuten potilaan iästä, repeämän laajuudesta ja mahdollisista komorbiditeeteista, riippuen.

Lisää tutkimusta tarvitaan optimaalisten hoitostrategioiden tunnistamiseksi, jotka voivat parantaa paranemista ja parantaa toiminnallisia tuloksia RCT-potilaille leikkauksen jälkeen. Lisäksi kuntoutusprotokollien ja leikkauksen jälkeisen hoidon roolin tutkiminen voi tarjota arvokkaita näkemyksiä toipumisen maksimoimiseksi ja uusien repeämien riskin minimoimiseksi. Käytännössä useimmat leikkauksen jälkeiset kuntoutusprotokollat RCT-korjauksille keskittyvät korjatun kudoksen suojelemiseen, kierrekulmamuskelin ja lapaluu-rintakehän lihasten vahvistamiseen sekä olkapään liikkuvuuden [ROM] parantamiseen (Corban et al., 2024). Kuitenkin kiistelyä on edelleen tehokkaimmasta kuntoutusprotokollasta leikkauksen jälkeisille RCT-potilaille.

Kuntoutus kestää tyypillisesti 4 ja 12 kuukauden välillä, ja potilaat immobilisoidaan usein sidokseen 4–6 viikkoa leikkauksen jälkeen (Sheps et al., 2018). Kuitenkin on ristiriitaista näyttöä optimaalisesta leikkauksen jälkeisen immobilisaation kestosta (Chang et al., 2015; Chan et al., 2014). Jotkut kirjoittajat ehdottavat, että varhainen mobilisaatio saattaa vähentää potilaan taakkaa ja leikkauksen jälkeisen olkapään jäykkyyden ja lihaskatoon esiintymistä, mutta voi myös lisätä uusien repeämien riskiä (Chang et al., 2015; Papalia et al., 2012; Denard et al., 2011). Tirefort et al. (2019), hyvin suunnitellussa satunnaistetussa kontrolloidussa kokeessa, vertasivat kliinisiä ja radiografisia tuloksia jopa 6 kuukautta kierrekulmamuskelin korjauksen jälkeen leikkauksen jälkeisellä sidoksen immobilisaatiolla ja ilman sitä 80 potilaan kohortissa, joilla oli eristettyjä yläosan pieniä tai keskikokoisia RCT:itä. Tutkimus havaitsi, että potilailla, jotka eivät käyttäneet sidosta, oli paremmat tulokset, mukaan lukien vähentynyt olkapään kipu, parantunut liikkuvuus ja korkeammat toiminnalliset pisteet, verrattuna niihin, jotka kävivät läpi sidoksen immobilisaation 3 ja 6 kuukauden seurannoissa. Kuitenkin osallistujien pienen otoskoon vuoksi tämän tutkimuksen tuloksia tulisi tulkita varovasti. Mazuquinin ja kollegoiden (2018) suorittama systemaattinen katsaus tarkasteli varhaisen kuntoutuksen tehokkuutta verrattuna konservatiiviseen kuntoutukseen potilaille, jotka olivat käyneet läpi kierrekulmamuskelin repeämien (RCT) leikkauksen jälkeisen korjauksen. Tutkimus ei löytänyt merkittäviä eroja olkapään toiminnassa, kiputasossa, liikkuvuudessa (ROM) tai uusien repeämien määrissä kahden lähestymistavan välillä. Siitä huolimatta kirjoittajat totesivat, että varhainen mobilisaatio saattaa olla edullista, erityisesti pienille ja keskikokoisille repeämille, ja he vaativat lisää korkealaatuista tutkimusta, mukaan lukien suurempia satunnaistettuja kontrolloituja kokeita (RCT).

Viime aikoina systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä Mazuquin et al. (2021) tutkivat edelleen varhaisen versus viivästyneen kuntoutuksen tehokkuutta potilaille, jotka ovat saaneet RCT-korjauksen. Tutkimus käsitti kaksikymmentä satunnaistettua kontrolloitua koetta, joihin osallistui yhteensä 1 841 potilasta. Kirjoittajat havaitsivat merkittäviä vaihteluita kuntoutusprotokollissa, mukaan lukien sidoksen käytön ajoitus ja harjoitusten eteneminen. He korostivat, että vaikka kierrekulmamuskelin korjaus on yleinen kirurginen toimenpide, leikkauksen jälkeiset kuntoutuskäytännöt ovat pääosin pysyneet muuttumattomina yli kahden vuosikymmenen ajan. Heidän katsauksensa tulokset osoittivat, että potilaat, jotka osallistuivat varhaiseen kuntoutukseen, saattavat saavuttaa suuremman liikkuvuuden aikaisemmin lisäämättä riskiä korjauksen eheyden vaarantumiselle – jatkuva huolenaihe kliinikoille, erityisesti olkapään ortopedikirurgeille. Kirjoittajat vaativat suurta, korkealaatuista satunnaistettua kontrolloitua koetta, joka kattaa kaiken kokoiset RCT:t, korostaen progressiivisempaa ja yksilöllistetymmät lähestymistapaa varhaiseen kuntoutukseen. Tämä lähestymistapa tulisi sisältää asteittainen aktiivisen käden käytön käyttöönotto mahdollisimman pian, aina yksittäisen potilaan kipukynnyksen rajoissa. Tämä on tämän nykyisen tutkimuksen motivaatio. Tämä tutkimus pyrkii arvioimaan varhaisen versus viivästyneen kuntoutuksen tehokkuutta kierrekulmamuskelin korjausten jälkeen.

Tavoite ja hypoteesit Tämän satunnaistetun kontrolloidun kokeen (RCT) ensisijainen tavoite on arvioida varhaisen kuntoutuksen tehokkuutta verrattuna viivästyneeseen kuntoutukseen potilaille, jotka ovat käyneet läpi kierrekulmamuskelin repeämän (RCT) korjauksen. Hypoteesi esittää, että varhainen kuntoutus johtaa parempiin tuloksiin olkapään kivun ja toiminnan suhteen verrattuna konservatiiviseen lähestymistapaan.

Tutkimuskysymys Onko varhainen kuntoutus tehokkaampi olkapään tulosten parantamisessa RCT-korjauksen jälkeen kuin viivästynyt kuntoutus?