A Eficácia da Reabilitação Precoce Versus Conservadora Após Reparo do Manguito Rotador: Protocolo de um Ensaio Clínico Randomizado Controlado.

Introdução A dor no ombro afeta uma em cada três pessoas em algum momento das suas vidas (Chester et al., 2013; van der Heijden, 1999). É uma das condições musculoesqueléticas mais comuns, com uma prevalência estimada ao longo da vida de até 70% (Cadogan et al., 2011; Carr et al., 2015). A principal causa de dor e incapacidade no ombro são as roturas do manguito rotador (RMR) (Largacha et al., 2006; Flatow et al., 1994). As RMR são um problema frequente e dispendioso que frequentemente resulta em dor persistente, com cada vez mais pacientes a optarem pela reparação cirúrgica anualmente (Sealey e Lewis, 2016). Muitas RMR assintomáticas podem ser eficazmente tratadas de forma não cirúrgica através de exercícios guiados por fisioterapia, analgésicos ou injeções de cortisona. No entanto, quando os tratamentos conservadores falham, pode ser recomendada intervenção cirúrgica. Embora tanto os tratamentos cirúrgicos como os não operatórios tenham os seus riscos e benefícios, uma percentagem significativa de indivíduos apresenta RMR assintomáticas. Com o tempo, muitos destes pacientes correm o risco de desenvolver sintomas de dor e incapacidade (Tashjian, 2012).

Utilizando sonografia de alta resolução, Yamaguchi et al. (2001) estudaram 58 pacientes com RMR completas sintomáticas unilaterais juntamente com uma rotura contralateral assintomática. Descobriram que 51% das roturas previamente assintomáticas desenvolveram sintomas de dor e apresentaram função do ombro reduzida durante um período médio de acompanhamento de 2,8 anos. Além disso, 50% das roturas recém-sintomáticas aumentaram de tamanho, enquanto apenas 20% das roturas assintomáticas progrediram. Este estudo indica que, se as RMR não forem reparadas, têm uma capacidade limitada de autocura. Mais importante, sugere um risco significativo de progressão da rotura, que se correlaciona com o aumento da dor no ombro e perda de função. Além disso, Mall et al. (2010) realizaram um estudo prospetivo envolvendo uma coorte de 195 pacientes diagnosticados com RMR assintomática (RMR). Este estudo examinou a progressão da dor, função do ombro e tamanho da rotura ao longo do tempo. Os investigadores compararam 44 pacientes que desenvolveram sintomas com um grupo emparelhado de 45 que permaneceram assintomáticos. Os resultados revelaram que os indivíduos com RMR assintomáticas que se tornaram sintomáticos sofreram um declínio substancial na função do ombro e um aumento no tamanho da rotura, mostrando um aumento de 23% em comparação com apenas 4% para aqueles que permaneceram assintomáticos, aproximadamente dois anos após a avaliação inicial (P < 0.1). Estudos anteriores (Maman et al., 2009; Safran et al., 2011) indicaram que pacientes com roturas completas sintomáticas que são submetidos a tratamento conservador enfrentam um risco significativo de sofrer uma rotura adicional de 50% dentro de dois anos. Consequentemente, a intervenção cirúrgica precoce é aconselhada para adultos jovens (com 65 anos ou menos) com roturas completas reparáveis significativas (> 1-1,5 cm), desde que não exibam alterações musculares crónicas, devido à maior probabilidade de desenvolver uma rotura maior ao longo do tempo (Tashjian, 2012). Além disso, a reparação cirúrgica é recomendada para RMR agudas em todas as faixas etárias, exceto para aquelas com roturas completas pequenas (< 1-1,5 cm). Esta recomendação baseia-se nos riscos substanciais de alterações irreversíveis associadas ao tratamento conservador e na alta probabilidade de cura quando a reparação é realizada prontamente (Mantone et al., 2000). Por exemplo, Petersen e Murphy (2011) sugerem que roturas completas agudas significativas (> 1-1,5 cm) devem idealmente ser reparadas dentro de três semanas após a lesão para maximizar a restauração da função do ombro.

Estudos clínicos (Weber, 1999; Kartus et al., 2006) que avaliaram pacientes com RMR parciais e completas mostraram que aqueles tratados com desbridamento artroscópico e acromioplastia, sem reparação do tendão, exibiram cura espontânea limitada do manguito rotador. Estudos longitudinais prospetivos indicam que os resultados clínicos a longo prazo tanto para as reparações artroscópicas como para as abertas do manguito rotador são favoráveis, com mais de 90% dos pacientes a relatarem resultados bons ou excelentes num acompanhamento de 10 anos (Galatz et al., 2001; Wolf et al., 2004). No entanto, a eficácia destas intervenções cirúrgicas pode variar dependendo de fatores como a idade do paciente, a extensão da rotura e a presença de quaisquer condições comórbidas.

É necessária mais investigação para identificar estratégias de tratamento ideais que possam melhorar a cura e os resultados funcionais para pacientes com RMR após cirurgia. Além disso, explorar o papel dos protocolos de reabilitação e cuidados pós-operatórios pode fornecer informações valiosas para maximizar a recuperação e minimizar o risco de rerroturas. Na prática, a maioria dos protocolos de reabilitação pós-cirúrgica para reparações de RMR concentra-se em proteger o tecido reparado, fortalecer o manguito rotador e os músculos escapulotorácicos, e melhorar a amplitude de movimento [ADM] do ombro (Corban et al., 2024). No entanto, permanece um debate sobre o protocolo de reabilitação mais eficaz para pacientes com RMR pós-cirurgia.

A reabilitação normalmente demora entre 4 e 12 meses, com os pacientes frequentemente imobilizados em tipoia durante 4 a 6 semanas após a cirurgia (Sheps et al., 2018). No entanto, existem evidências conflituosas sobre a duração ideal da imobilização pós-operatória (Chang et al., 2015; Chan et al., 2014). Alguns autores sugerem que a mobilização precoce pode reduzir o fardo do paciente e a ocorrência de rigidez pós-operatória do ombro e atrofia muscular, mas também pode aumentar o risco de rerroturas (Chang et al., 2015; Papalia et al., 2012; Denard et al., 2011). Tirefort et al. (2019), num ensaio controlado randomizado bem concebido, compararam os resultados clínicos e radiográficos até 6 meses após a reparação do manguito rotador com e sem imobilização pós-operatória com tipoia numa coorte de 80 pacientes com RMR superiores pequenas a médias isoladas e de espessura total. O estudo descobriu que os pacientes que não usaram tipoia tiveram melhores resultados, incluindo redução da dor no ombro, melhoria da mobilidade e pontuações funcionais mais altas, em comparação com aqueles que foram submetidos a imobilização com tipoia nos acompanhamentos de 3 e 6 meses. No entanto, devido ao pequeno tamanho da amostra dos participantes, os resultados deste estudo devem ser interpretados com cautela. Uma revisão sistemática realizada por Mazuquin e colegas (2018) examinou a eficácia da reabilitação precoce em comparação com a reabilitação conservadora para pacientes que foram submetidos à reparação pós-operatória de roturas do manguito rotador (RMR). O estudo não encontrou diferenças significativas na função do ombro, níveis de dor, ADM (ADM) ou taxas de rerroturas entre as duas abordagens. No entanto, os autores concluíram que a mobilização precoce pode ser vantajosa, especialmente para roturas pequenas e médias, e pediram investigação adicional de alta qualidade, incluindo ensaios controlados randomizados (RMR) maiores.

Mais recentemente, numa revisão sistemática e meta-análise, Mazuquin et al. (2021) exploraram ainda mais a eficácia da reabilitação precoce versus atrasada para pacientes que receberam reparação de RMR. O estudo abrangeu vinte ensaios controlados randomizados envolvendo um total de 1.841 pacientes. Os autores notaram variações significativas nos protocolos de reabilitação, incluindo o momento do uso da tipoia e a progressão dos exercícios. Destacaram que, apesar da reparação do manguito rotador ser um procedimento cirúrgico comum, as práticas de reabilitação pós-operatória permaneceram praticamente inalteradas há mais de duas décadas. Os resultados da sua revisão indicaram que os pacientes que se envolveram em reabilitação precoce podem alcançar uma maior ADM mais cedo sem aumentar o risco de comprometer a integridade da reparação - uma preocupação contínua para os clínicos, especialmente os cirurgiões ortopédicos do ombro. Os autores apelaram à necessidade de um ensaio controlado randomizado grande e de alta qualidade que englobe todos os tamanhos de RMR, enfatizando uma abordagem mais progressiva e individualizada à reabilitação precoce. Esta abordagem deve envolver uma introdução gradual do uso ativo do braço assim que possível, sempre dentro dos limites da tolerância à dor do paciente individual. Esta é a motivação do presente estudo. Este estudo visa avaliar a eficácia da reabilitação precoce versus atrasada após reparações do manguito rotador.

Objetivo e Hipóteses O objetivo principal deste ensaio controlado randomizado (RMR) é avaliar a eficácia da reabilitação precoce em comparação com a reabilitação atrasada em pacientes que foram submetidos à reparação de rotura do manguito rotador (RMR). A hipótese postula que a reabilitação precoce resultará em resultados superiores relativamente à dor e função do ombro em comparação com a abordagem conservadora.

Questão de Investigação A reabilitação precoce é mais eficaz na melhoria dos resultados do ombro pós-reparação de RMR do que a reabilitação atrasada?