L'efficacia della riabilitazione precoce rispetto a quella conservativa dopo la riparazione della cuffia dei rotatori: protocollo di uno studio randomizzato controllato.

Introduzione Il dolore alla spalla colpisce una persona su tre in qualche momento della vita (Chester et al., 2013; van der Heijden, 1999). È una delle condizioni muscoloscheletriche più comuni, con una prevalenza stimata nel corso della vita fino al 70% (Cadogan et al., 2011; Carr et al., 2015). La causa principale di dolore e disabilità alla spalla sono le lesioni della cuffia dei rotatori (RCT) (Largacha et al., 2006; Flatow et al., 1994). Le RCT sono un problema frequente e costoso che spesso porta a dolore persistente, con sempre più pazienti che scelgono la riparazione chirurgica ogni anno (Sealey e Lewis, 2016). Molte RCT asintomatiche possono essere gestite efficacemente in modo non chirurgico attraverso esercizi guidati dalla fisioterapia, farmaci per il dolore o iniezioni di cortisone. Tuttavia, quando i trattamenti conservativi falliscono, può essere raccomandato l'intervento chirurgico. Sebbene sia i trattamenti chirurgici che quelli non operatori presentino rischi e benefici, una percentuale significativa di individui ha RCT asintomatiche. Nel tempo, molti di questi pazienti sono a rischio di sviluppare sintomi di dolore e disabilità (Tashjian, 2012).

Utilizzando la sonografia ad alta risoluzione, Yamaguchi et al. (2001) hanno studiato 58 pazienti con RCT sintomatiche a tutto spessore unilaterali insieme a una lesione controlaterale asintomatica. Hanno scoperto che il 51% delle lesioni precedentemente asintomatiche ha sviluppato sintomi dolorosi e ha mostrato una ridotta funzionalità della spalla in un periodo di follow-up medio di 2,8 anni. Inoltre, il 50% delle nuove lesioni sintomatiche è aumentato di dimensioni, mentre solo il 20% delle lesioni asintomatiche è progredito. Questo studio indica che se le RCT non vengono riparate, hanno una capacità limitata di auto-guarigione. Ancora più importante, suggerisce un rischio significativo di progressione della lesione, che si correla con un aumento del dolore alla spalla e della perdita di funzionalità. Inoltre, Mall et al. (2010) hanno condotto uno studio prospettico che coinvolgeva una coorte di 195 pazienti diagnosticati con RCT asintomatica (RCT). Questo studio ha esaminato la progressione del dolore, della funzionalità della spalla e delle dimensioni della lesione nel tempo. I ricercatori hanno confrontato 44 pazienti che hanno sviluppato sintomi con un gruppo corrispondente di 45 che sono rimasti asintomatici. I risultati hanno rivelato che gli individui con RCT asintomatiche che sono diventati sintomatici hanno subito un declino sostanziale della funzionalità della spalla e un aumento delle dimensioni della lesione, mostrando un aumento del 23% rispetto a solo il 4% per coloro che sono rimasti asintomatici, circa due anni dopo la valutazione iniziale (P < 0,1). Studi precedenti (Maman et al., 2009; Safran et al., 2011) hanno indicato che i pazienti con lesioni a tutto spessore sintomatiche che si sottopongono a trattamento conservativo affrontano un rischio significativo di subire un ulteriore 50% di lesione entro due anni. Di conseguenza, si consiglia un intervento chirurgico precoce per i giovani adulti (di età pari o inferiore a 65 anni) con lesioni a tutto spessore riparabili significative (> 1-1,5 cm), a condizione che non presentino cambiamenti muscolari cronici, a causa della maggiore probabilità di sviluppare una lesione più grande nel tempo (Tashjian, 2012). Inoltre, la riparazione chirurgica è raccomandata per le RCT acute in tutte le fasce d'età, tranne che per quelle con lesioni a tutto spessore piccole (< 1-1,5 cm). Questa raccomandazione si basa sui rischi sostanziali di cambiamenti irreversibili associati al trattamento conservativo e sull'alta probabilità di guarigione quando la riparazione viene eseguita tempestivamente (Mantone et al., 2000). Ad esempio, Petersen e Murphy (2011) suggeriscono che le lesioni acute a tutto spessore sostanziali (> 1-1,5 cm) dovrebbero idealmente essere riparate entro tre settimane dall'infortunio per massimizzare il ripristino della funzionalità della spalla.

Studi clinici (Weber, 1999; Kartus et al., 2006) che valutano pazienti con RCT a spessore parziale e a tutto spessore hanno dimostrato che quelli trattati con debridement artroscopico e acromioplastia, senza riparazione del tendine, hanno mostrato una guarigione spontanea limitata della cuffia dei rotatori. Studi longitudinali prospettici indicano che i risultati clinici a lungo termine sia per le riparazioni artroscopiche che aperte della cuffia dei rotatori sono favorevoli, con oltre il 90% dei pazienti che riportano risultati buoni o eccellenti a un follow-up di 10 anni (Galatz et al., 2001; Wolf et al., 2004). Tuttavia, l'efficacia di questi interventi chirurgici può variare a seconda di fattori come l'età del paziente, l'estensione della lesione e la presenza di eventuali condizioni comorbid.

Sono necessarie ulteriori ricerche per identificare strategie di trattamento ottimali che possano migliorare la guarigione e i risultati funzionali per i pazienti con RCT dopo l'intervento chirurgico. Inoltre, esplorare il ruolo dei protocolli di riabilitazione e delle cure postoperatorie può fornire preziose informazioni per massimizzare il recupero e minimizzare il rischio di re-lesioni. Nella pratica, la maggior parte dei protocolli di riabilitazione post-chirurgica per le riparazioni di RCT si concentrano sulla protezione del tessuto riparato, sul rafforzamento della cuffia dei rotatori e dei muscoli scapolotoracici e sul miglioramento della gamma di movimento [ROM] della spalla (Corban et al., 2024). Tuttavia, rimane un dibattito riguardo al protocollo di riabilitazione più efficace per i pazienti con RCT dopo l'intervento chirurgico.

La riabilitazione richiede tipicamente tra 4 e 12 mesi, con i pazienti spesso immobilizzati in un tutore per 4-6 settimane dopo l'intervento (Sheps et al., 2018). Tuttavia, ci sono prove contrastanti riguardo alla durata ottimale dell'immobilizzazione postoperatoria (Chang et al., 2015; Chan et al., 2014). Alcuni autori suggeriscono che la mobilizzazione precoce può ridurre il carico per il paziente e l'incidenza di rigidità della spalla postoperatoria e atrofia muscolare, ma può anche aumentare il rischio di re-lesioni (Chang et al., 2015; Papalia et al., 2012; Denard et al., 2011). Tirefort et al. (2019), in uno studio randomizzato controllato ben progettato, hanno confrontato i risultati clinici e radiografici fino a 6 mesi dopo la riparazione della cuffia dei rotatori con e senza immobilizzazione postoperatoria con tutore in una coorte di 80 pazienti con RCT superiori isolate a tutto spessore di piccole e medie dimensioni. Lo studio ha rilevato che i pazienti che non hanno utilizzato un tutore hanno avuto risultati migliori, inclusa una riduzione del dolore alla spalla, un miglioramento della mobilità e punteggi funzionali più alti, rispetto a quelli che hanno subito l'immobilizzazione con tutore ai follow-up di 3 e 6 mesi. Tuttavia, a causa del piccolo campione di partecipanti, i risultati di questo studio dovrebbero essere interpretati con cautela. Una revisione sistematica condotta da Mazuquin e colleghi (2018) ha esaminato l'efficacia della riabilitazione precoce rispetto a quella conservativa per i pazienti che hanno subito la riparazione postoperatoria delle lesioni della cuffia dei rotatori (RCT). Lo studio non ha rilevato differenze significative nella funzionalità della spalla, nei livelli di dolore, nel ROM o nei tassi di re-lesioni tra i due approcci. Tuttavia, gli autori hanno concluso che la mobilizzazione precoce potrebbe essere vantaggiosa, specialmente per le lesioni piccole e medie, e hanno chiesto ulteriori ricerche di alta qualità, inclusi studi randomizzati controllati (RCT) più ampi.

Più recentemente, in una revisione sistematica e meta-analisi, Mazuquin et al. (2021) hanno ulteriormente esplorato l'efficacia della riabilitazione precoce rispetto a quella ritardata per i pazienti che hanno ricevuto la riparazione di RCT. Lo studio ha incluso venti studi randomizzati controllati che coinvolgono un totale di 1.841 pazienti. Gli autori hanno notato significative variazioni nei protocolli di riabilitazione, inclusi i tempi di utilizzo del tutore e la progressione degli esercizi. Hanno evidenziato che nonostante la riparazione della cuffia dei rotatori sia una procedura chirurgica comune, le pratiche di riabilitazione postoperatoria sono rimaste in gran parte invariate per oltre due decenni. I risultati della loro revisione hanno indicato che i pazienti che si impegnano in una riabilitazione precoce possono raggiungere un ROM maggiore prima senza aumentare il rischio di compromettere l'integrità della riparazione, una preoccupazione continua per i clinici, specialmente per gli ortopedici della spalla. Gli autori hanno sollecitato la necessità di un ampio studio randomizzato controllato di alta qualità che comprenda tutte le dimensioni di RCT, enfatizzando un approccio più progressivo e individualizzato alla riabilitazione precoce. Questo approccio dovrebbe coinvolgere un'introduzione graduale dell'uso attivo del braccio il prima possibile, sempre entro i limiti della tolleranza al dolore del singolo paziente. Questa è la motivazione di questo studio attuale. Questo studio mira a valutare l'efficacia della riabilitazione precoce rispetto a quella ritardata dopo le riparazioni della cuffia dei rotatori.

Obiettivo e Ipotesi L'obiettivo primario di questo studio randomizzato controllato (RCT) è valutare l'efficacia della riabilitazione precoce rispetto a quella ritardata nei pazienti che hanno subito la riparazione della lesione della cuffia dei rotatori (RCT). L'ipotesi postula che la riabilitazione precoce porterà a risultati superiori riguardo al dolore alla spalla e alla funzionalità rispetto all'approccio conservativo.

Domanda di ricerca La riabilitazione precoce è più efficace nel migliorare i risultati della spalla dopo la riparazione di RCT rispetto alla riabilitazione ritardata?