Эффективность ранней и консервативной реабилитации после восстановления вращательной манжеты плеча: протокол рандомизированного контролируемого исследования.

Введение Боль в плече затрагивает каждого третьего человека в какой-то момент жизни (Chester et al., 2013; van der Heijden, 1999). Это одно из самых распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата, с предполагаемой распространенностью в течение жизни до 70% (Cadogan et al., 2011; Carr et al., 2015). Основной причиной боли в плече и инвалидности являются разрывы вращательной манжеты плеча (РВМП) (Largacha et al., 2006; Flatow et al., 1994). РВМП — частая и дорогостоящая проблема, которая часто приводит к стойкой боли, и с каждым годом все больше пациентов выбирают хирургическое восстановление (Sealey and Lewis, 2016). Многие бессимптомные РВМП можно эффективно лечить нехирургическими методами с помощью упражнений под руководством физиотерапевта, обезболивающих препаратов или инъекций кортизона. Однако, когда консервативное лечение не дает результатов, может быть рекомендовано хирургическое вмешательство. Хотя как хирургическое, так и неоперативное лечение имеют свои риски и преимущества, значительный процент людей имеют бессимптомные РВМП. Со временем у многих из этих пациентов существует риск развития симптомов боли и инвалидности (Tashjian, 2012).

Используя высокоразрешающую сонографию, Yamaguchi et al. (2001) исследовали 58 пациентов с односторонними симптоматическими полнослойными РВМП наряду с контралатеральным бессимптомным разрывом. Они обнаружили, что 51% ранее бессимптомных разрывов развили болевые симптомы и показали снижение функции плеча в течение среднего периода наблюдения 2,8 года. Кроме того, 50% вновь симптоматических разрывов увеличились в размере, в то время как только 20% бессимптомных разрывов прогрессировали. Это исследование указывает, что если РВМП оставить невосстановленными, у них ограниченная способность к самозаживлению. Что более важно, оно предполагает значительный риск прогрессирования разрыва, который коррелирует с усилением боли в плече и потерей функции. Кроме того, Mall et al. (2010) провели проспективное исследование с участием когорты из 195 пациентов с диагнозом бессимптомный РВМП (РВМП). Это исследование изучало прогрессирование боли, функции плеча и размера разрыва с течением времени. Исследователи сравнили 44 пациента, у которых развились симптомы, с подобранной группой из 45 человек, которые остались бессимптомными. Результаты показали, что лица с бессимптомными РВМП, которые стали симптоматическими, испытали значительное снижение функции плеча и увеличение размера разрыва, показав увеличение на 23% по сравнению с только 4% у тех, кто остался бессимптомным, примерно через два года после первоначальной оценки (P < 0,1). Предыдущие исследования (Maman et al., 2009; Safran et al., 2011) указывали, что пациенты с симптоматическими полнослойными разрывами, проходящие консервативное лечение, сталкиваются со значительным риском увеличения разрыва на дополнительные 50% в течение двух лет. Следовательно, раннее хирургическое вмешательство рекомендуется для молодых взрослых (в возрасте 65 лет и младше) со значительными (> 1-1,5 см) восстанавливаемыми полнослойными разрывами, при условии, что у них нет хронических мышечных изменений, из-за повышенной вероятности развития большего разрыва с течением времени (Tashjian, 2012). Кроме того, хирургическое восстановление рекомендуется для острых РВМП во всех возрастных группах, за исключением тех, у кого небольшие (< 1-1,5 см) полнослойные разрывы. Эта рекомендация основана на существенных рисках необратимых изменений, связанных с консервативным лечением, и высокой вероятности заживления при своевременном восстановлении (Mantone et al., 2000). Например, Petersen и Murphy (2011) предполагают, что значительные (> 1-1,5 см) острые полнослойные разрывы в идеале должны быть восстановлены в течение трех недель после травмы, чтобы максимизировать восстановление функции плеча.

Клинические исследования (Weber, 1999; Kartus et al., 2006), оценивающие пациентов с частичными и полнослойными РВМП, показали, что те, кто лечился артроскопической санацией и акромиопластикой без восстановления сухожилия, демонстрировали ограниченное спонтанное заживление вращательной манжеты. Проспективные лонгитюдные исследования указывают, что долгосрочные клинические исходы как артроскопического, так и открытого восстановления вращательной манжеты благоприятны, с более чем 90% пациентов, сообщающих о хороших или отличных результатах при 10-летнем наблюдении (Galatz et al., 2001; Wolf et al., 2004). Однако эффективность этих хирургических вмешательств может варьироваться в зависимости от таких факторов, как возраст пациента, степень разрыва и наличие сопутствующих заболеваний.

Необходимы дальнейшие исследования для определения оптимальных стратегий лечения, которые могут улучшить заживление и функциональные исходы для пациентов с РВМП после операции. Кроме того, изучение роли протоколов реабилитации и послеоперационного ухода может дать ценные сведения для максимизации восстановления и минимизации риска повторных разрывов. На практике большинство послеоперационных реабилитационных протоколов для восстановления РВМП сосредоточены на защите восстановленной ткани, укреплении мышц вращательной манжеты и лопаточно-грудных мышц и улучшении диапазона движений плеча [ДД] (Corban et al., 2024). Однако остается дискуссия относительно наиболее эффективного реабилитационного протокола для пациентов с РВМП после операции.

Реабилитация обычно занимает от 4 до 12 месяцев, при этом пациенты часто иммобилизуются в косынке в течение 4–6 недель после операции (Sheps et al., 2018). Тем не менее, существуют противоречивые данные относительно оптимальной продолжительности послеоперационной иммобилизации (Chang et al., 2015; Chan et al., 2014). Некоторые авторы предполагают, что ранняя мобилизация может снизить нагрузку на пациента и возникновение послеоперационной скованности плеча и мышечной атрофии, но также может увеличить риск повторных разрывов (Chang et al., 2015; Papalia et al., 2012; Denard et al., 2011). Tirefort et al. (2019) в хорошо спланированном рандомизированном контролируемом исследовании сравнили клинические и рентгенологические исходы до 6 месяцев после восстановления вращательной манжеты с послеоперационной иммобилизацией косынкой и без нее в когорте из 80 пациентов с изолированными полнослойными верхними малыми и средними РВМП. Исследование показало, что пациенты, которые не использовали косынку, имели лучшие исходы, включая уменьшение боли в плече, улучшение подвижности и более высокие функциональные баллы, по сравнению с теми, кто проходил иммобилизацию косынкой, при наблюдении через 3 и 6 месяцев. Однако из-за небольшого размера выборки участников результаты этого исследования следует интерпретировать с осторожностью. Систематический обзор, проведенный Mazuquin и коллегами (2018), изучил эффективность ранней реабилитации по сравнению с консервативной реабилитацией для пациентов, перенесших послеоперационное восстановление разрывов вращательной манжеты плеча (РВМП). Исследование не обнаружило значительных различий в функции плеча, уровне боли, ДД или частоте повторных разрывов между двумя подходами. Тем не менее, авторы заключили, что ранняя мобилизация может быть преимущественной, особенно для малых и средних разрывов, и призвали к дополнительным высококачественным исследованиям, включая более крупные рандомизированные контролируемые исследования (РКИ).

Более недавно, в систематическом обзоре и мета-анализе, Mazuquin et al. (2021) дополнительно исследовали эффективность ранней по сравнению с отсроченной реабилитацией для пациентов, перенесших восстановление РВМП. Исследование охватило двадцать рандомизированных контролируемых исследований с общим участием 1841 пациента. Авторы отметили значительные вариации в реабилитационных протоколах, включая время использования косынки и прогрессию упражнений. Они подчеркнули, что, несмотря на то, что восстановление вращательной манжеты является распространенной хирургической процедурой, практики послеоперационной реабилитации в значительной степени оставались неизменными более двух десятилетий. Результаты их обзора указали, что пациенты, которые участвовали в ранней реабилитации, могут достичь большего ДД раньше, не увеличивая риск нарушения целостности восстановления — постоянная проблема для клиницистов, особенно хирургов-ортопедов, специализирующихся на плече. Авторы призвали к необходимости крупного, высококачественного рандомизированного контролируемого исследования, охватывающего все размеры РВМП, подчеркивая более прогрессивный и индивидуализированный подход к ранней реабилитации. Этот подход должен включать постепенное введение активного использования руки как можно скорее, всегда в пределах болевой переносимости конкретного пациента. Это и является мотивацией данного исследования. Это исследование направлено на оценку эффективности ранней по сравнению с отсроченной реабилитацией после восстановления вращательной манжеты плеча.

Цель и гипотезы Основная цель этого рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) — оценить эффективность ранней реабилитации по сравнению с отсроченной реабилитацией у пациентов, перенесших восстановление разрыва вращательной манжеты плеча (РВМП). Гипотеза предполагает, что ранняя реабилитация приведет к превосходным исходам в отношении боли в плече и функции по сравнению с консервативным подходом.

Исследовательский вопрос Является ли ранняя реабилитация более эффективной в улучшении исходов плеча после восстановления РВМП, чем отсроченная реабилитация?