Effektiviteten af tidlig versus konservativ genoptræning efter rotator cuff-reparation: En protokol for en randomiseret kontrolleret undersøgelse.

Introduktion Skuldersmerter rammer en ud af tre mennesker på et eller andet tidspunkt i livet (Chester et al., 2013; van der Heijden, 1999). Det er en af de mest almindelige muskuloskeletale lidelser, med en estimeret livstidsprævalens på op til 70% (Cadogan et al., 2011; Carr et al., 2015). Den førende årsag til skuldersmerter og funktionsnedsættelse er rotator cuff-rupturer (RCT) (Largacha et al., 2006; Flatow et al., 1994). RCT'er er et hyppigt og omkostningsfuldt problem, der ofte resulterer i vedvarende smerter, med flere patienter, der vælger kirurgisk reparation hvert år (Sealey og Lewis, 2016). Mange asymptomatiske RCT'er kan effektivt håndteres ikke-kirurgisk gennem fysioterapiledede øvelser, smertestillende medicin eller kortisoninjektioner. Men når konservative behandlinger fejler, kan kirurgisk indgreb anbefales. Mens både kirurgiske og ikke-operative behandlinger har deres risici og fordele, har en betydelig procentdel af individer asymptomatiske RCT'er. Over tid er mange af disse patienter i risiko for at udvikle symptomer på smerter og funktionsnedsættelse (Tashjian, 2012).

Ved hjælp af højopløselig sonografi studerede Yamaguchi et al. (2001) 58 patienter med unilaterale symptomatiske fuldtykkelses-RCT'er sammen med en kontralateral asymptomatisk rupture. De fandt, at 51% af de tidligere asymptomatiske rupturer udviklede smertesymptomer og viste reduceret skulderfunktion over en gennemsnitlig opfølgningsperiode på 2,8 år. Derudoor øgedes 50% af de nyligt symptomatiske rupturer i størrelse, mens kun 20% af de asymptomatiske rupturer fremskred. Denne undersøgelse indikerer, at hvis RCT'er ikke repareres, har de begrænset kapacitet til selvheling. Mere vigtigt antyder den en betydelig risiko for ruptureprogression, som korrelerer med øget skuldersmerte og funktionstab. Desuden udførte Mall et al. (2010) en prospektiv undersøgelse med en kohorte på 195 patienter diagnosticeret med asymptomatisk RCT (RCT'er). Denne undersøgelse undersøgte progressionen af smerter, skulderfunktion og rupturestørrelse over tid. Forskerne sammenlignede 44 patienter, der udviklede symptomer, med en matchet gruppe på 45, der forblev asymptomatiske. Resultaterne viste, at individer med asymptomatiske RCT'er, der blev symptomatiske, oplevede et betydeligt fald i skulderfunktion og en stigning i rupturestørrelse, med en stigning på 23% sammenlignet med kun 4% for dem, der forblev asymptomatiske, cirka to år efter den indledende evaluering (P < 0,1) Tidligere studier (Maman et al., 2009; Safran et al., 2011) har indikeret, at patienter med symptomatiske fuldtykkelsesrupturer, der gennemgår konservativ behandling, står over for en betydelig risiko for at opleve yderligere 50% rupture inden for to år. Følgelig anbefales tidligt kirurgisk indgreb for unge voksne (65 år og yngre) med betydelige (> 1-1,5 cm) reparable fuldtykkelsesrupturer, forudsat at de ikke udviser kroniske muskelændringer, på grund af den øgede sandsynlighed for at udvikle en større rupture over tid (Tashjian, 2012). Desuden anbefales kirurgisk reparation for akutte RCT'er på tværs af alle aldersgrupper, undtagen for dem med små (< 1-1,5 cm) fuldtykkelsesrupturer. Denne anbefaling er baseret på de betydelige risici for irreversible ændringer forbundet med konservativ behandling og den høje sandsynlighed for healing, når reparation udføres prompte (Mantone et al., 2000). For eksempel foreslår Petersen og Murphy (2011), at betydelige (> 1-1,5 cm) akutte fuldtykkelsesrupturer ideelt set bør repareres inden for tre uger efter skaden for at maksimere genoprettelsen af skulderfunktion.

Kliniske studier (Weber, 1999; Kartus et al., 2006), der evaluerer patienter med delvist tykkelses- og fuldtykkelses-RCT'er, har vist, at dem behandlet med artroskopisk debridement og akromioplasti uden senereparation udviste begrænset spontan healing af rotator cuff'en. Prospektive longitudinelle studier indikerer, at de langsigtede kliniske resultater for både artroskopiske og åbne rotator cuff-reparationer er gunstige, med over 90% af patienterne, der rapporterer gode eller fremragende resultater ved en 10-års opfølgning (Galatz et al., 2001; Wolf et al., 2004). Men effektiviteten af disse kirurgiske indgreb kan variere afhængigt af faktorer som patientens alder, omfanget af rupturen og tilstedeværelsen af eventuelle komorbide tilstande.

Yderligere forskning er nødvendig for at identificere optimale behandlingsstrategier, der kan forbedre healing og forbedre funktionelle resultater for patienter med RCT'er efter operation. Desuden kan udforskning af rehabiliteringsprotokollers og postoperativ plejes rolle give værdifuld indsigt i at maksimere restitution og minimere risikoen for genrupturer. I praksis fokuserer de fleste postkirurgiske rehabiliteringsprotokoller for RCT-reparationer på at beskytte det reparerede væv, styrke rotator cuff- og scapulothoraciske muskler og forbedre skulderens bevægelighed [ROM] (Corban et al., 2024). Men der forbliver en debat om den mest effektive rehabiliteringsprotokol for postkirurgiske RCT-patienter.

Rehabilitering tager typisk mellem 4 og 12 måneder, med patienter ofte immobiliserede i en mitella i 4 til 6 uger efter operation (Sheps et al., 2018). Ikke desto mindre er der modstridende beviser vedrørende den optimale varighed af postoperativ immobilisering (Chang et al., 2015; Chan et al., 2014). Nogle forfattere foreslår, at tidlig mobilisering kan reducere patientbyrden og forekomsten af postoperativ skulderstivhed og muskelatrofi, men også kan øge risikoen for genrupturer (Chang et al., 2015; Papalia et al., 2012; Denard et al., 2011). Tirefort et al. (2019) sammenlignede i et veldesignet randomiseret kontrolleret forsøg kliniske og radiografiske resultater i op til 6 måneder efter rotator cuff-reparation med og uden postoperativ mitellaimmobilisering i en kohorte på 80 patienter med isolerede fuldtykkelses øvre små til mellemstore RCT'er. Undersøgelsen fandt, at patienter, der ikke brugte en mitella, havde bedre resultater, herunder reduceret skuldersmerte, forbedret mobilitet og højere funktionsscore, sammenlignet med dem, der gennemgik mitellaimmobilisering ved 3- og 6-måneders opfølgningsundersøgelser. Men på grund af den lille prøvestørrelse af deltagerne skal resultaterne af denne undersøgelse fortolkes med forsigtighed. En systematisk gennemgang udført af Mazuquin og kollegaer (2018) undersøgte effektiviteten af tidlig rehabilitering sammenlignet med konservativ rehabilitering for patienter, der gennemgik postoperativ reparation af rotator cuff-rupturer (RCT'er). Undersøgelsen fandt ingen signifikante forskelle i skulderfunktion, smerteniveauer, ROM (bevægelighed) eller rater af genrupturer mellem de to tilgange. Ikke desto mindre konkluderede forfatterne, at tidlig mobilisering kan være fordelagtig, især for små og mellemstore rupturer, og de opfordrede til yderligere højkvalitetsforskning, inklusive større randomiserede kontrollerede forsøg (RCT'er).

For nylig udforskede Mazuquin et al. (2021) i en systematisk gennemgang og meta-analyse yderligere effektiviteten af tidlig versus forsinket rehabilitering for patienter, der har modtaget RCT-reparation. Undersøgelsen omfattede tyve randomiserede kontrollerede forsøg med i alt 1.841 patienter. Forfatterne bemærkede betydelige variationer i rehabiliteringsprotokollerne, herunder timingen af mitellabrug og progressionen af øvelser. De fremhævede, at på trods af at rotator cuff-reparation er en almindelig kirurgisk procedure, er postoperativ rehabiliteringspraksis stort set uændret i over to årtier. Resultaterne fra deres gennemgang indikerede, at patienter, der engagerede sig i tidlig rehabilitering, kan opnå større ROM tidligere uden at øge risikoen for at kompromittere reparationens integritet – en igangværende bekymring for klinikere, især skulderortopædkirurger. Forfatterne opfordrede til behovet for et stort, højkvalitets randomiseret kontrolleret forsøg, der omfatter alle størrelser af RCT'er, med vægt på en mere progressiv og individualiseret tilgang til tidlig rehabilitering. Denne tilgang bør involvere en gradvis introduktion af aktiv armbrug så snart som muligt, altid inden for den enkelte patients smertetolerancegrænser. Dette er motivationen for denne nuværende undersøgelse. Denne undersøgelse har til formål at evaluere effektiviteten af tidlig versus forsinket rehabilitering efter rotator cuff-reparationer.

Formål og Hypoteser Det primære formål med dette randomiserede kontrollerede forsøg (RCT) er at vurdere effektiviteten af tidlig rehabilitering sammenlignet med forsinket rehabilitering hos patienter, der har gennemgået rotator cuff-ruptur (RCT) reparation. Hypotesen postulerer, at tidlig rehabilitering vil resultere i overlegne resultater vedrørende skuldersmerter og funktion sammenlignet med den konservative tilgang.

Forskningsspørgsmål Er tidlig rehabilitering mere effektiv i at forbedre skulderresultater efter RCT-reparation end forsinket rehabilitering?