Effekten av tidig versus konservativ rehabilitering efter rotatorkuffreparation: En protokoll för en randomiserad kontrollerad studie.

Introduktion Axelsmärta drabbar en av tre personer någon gång i livet (Chester et al., 2013; van der Heijden, 1999). Det är ett av de vanligaste muskuloskeletala tillstånden, med en uppskattad livstidsprevalens på upp till 70 % (Cadogan et al., 2011; Carr et al., 2015). Den främsta orsaken till axelsmärta och funktionsnedsättning är rotatorkuff-rev (RCT) (Largacha et al., 2006; Flatow et al., 1994). RCT är ett frekvent och kostsamt problem som ofta leder till ihållande smärta, med fler patienter som väljer kirurgisk reparation varje år (Sealey och Lewis, 2016). Många asymptomatiska RCT kan hanteras effektivt icke-kirurgiskt genom fysioterapiledda övningar, smärtlindring eller kortisoninjektioner. Men när konservativa behandlingar misslyckas kan kirurgiskt ingrepp rekommenderas. Även om både kirurgiska och icke-kirurgiska behandlingar har sina risker och fördelar, har en betydande andel individer asymptomatiska RCT. Med tiden löper många av dessa patienter risk att utveckla symptom på smärta och funktionsnedsättning (Tashjian, 2012).

Med hjälp av högupplöst ultraljud studerade Yamaguchi et al. (2001) 58 patienter med ensidiga symptomatiska fulltjockleks-RCT tillsammans med en kontralateral asymptomatisk reva. De fann att 51 % av de tidigare asymptomatiska revorna utvecklade smärtsymptom och visade nedsatt axelfunktion under en genomsnittlig uppföljningsperiod på 2,8 år. Dessutom ökade 50 % av de nytt symptomatiska revorna i storlek, medan endast 20 % av de asymptomatiska revorna förvärrades. Denna studie indikerar att om RCT lämnas oreparerade har de begränsad förmåga till självläkning. Viktigare är att den tyder på en betydande risk för reva-progression, vilket korrelerar med ökad axelsmärta och funktionsförlust. Vidare genomförde Mall et al. (2010) en prospektiv studie som involverade en kohort på 195 patienter diagnostiserade med asymptomatisk RCT. Denna studie undersökte progressionen av smärta, axelfunktion och revstorlek över tid. Forskarna jämförde 44 patienter som utvecklade symptom med en matchad grupp på 45 som förblev asymptomatiska. Resultaten visade att individer med asymptomatisk RCT som blev symptomatiska upplevde en betydande nedgång i axelfunktion och en ökning i revstorlek, med en ökning på 23 % jämfört med endast 4 % för de som förblev asymptomatiska, ungefär två år efter den första utvärderingen (P < 0,1). Tidigare studier (Maman et al., 2009; Safran et al., 2011) har indikerat att patienter med symptomatiska fulltjockleks-revor som genomgår konservativ behandling löper en betydande risk att uppleva ytterligare 50 % reva inom två år. Följaktligen rekommenderas tidigt kirurgiskt ingrepp för unga vuxna (65 år och yngre) med betydande (> 1-1,5 cm) reparabla fulltjockleks-revor, förutsatt att de inte uppvisar kroniska muskelförändringar, på grund av den ökade sannolikheten att utveckla en större reva över tid (Tashjian, 2012). Dessutom rekommenderas kirurgisk reparation för akut RCT i alla åldersgrupper, utom för dem med små (< 1-1,5 cm) fulltjockleks-revor. Denna rekommendation baseras på de betydande riskerna för irreversibla förändringar förknippade med konservativ behandling och den höga sannolikheten för läkning när reparation utförs omedelbart (Mantone et al., 2000). Till exempel föreslår Petersen och Murphy (2011) att betydande (> 1-1,5 cm) akuta fulltjockleks-revor idealiskt bör repareras inom tre veckor efter skadan för att maximera återställningen av axelfunktionen.

Kliniska studier (Weber, 1999; Kartus et al., 2006) som utvärderar patienter med partielltjockleks- och fulltjockleks-RCT har visat att de som behandlades med artroskopisk debridement och akromioplasti, utan senreparation, uppvisade begränsad spontanläkning av rotatorkuffen. Prospektiva longitudinella studier indikerar att de långsiktiga kliniska resultaten för både artroskopiska och öppna rotatorkuffreparationer är gynnsamma, med över 90 % av patienterna som rapporterar goda eller utmärkta resultat vid en 10-årsuppföljning (Galatz et al., 2001; Wolf et al., 2004). Dock kan effektiviteten av dessa kirurgiska ingrepp variera beroende på faktorer som patientens ålder, revans omfattning och förekomst av komorbida tillstånd.

Ytterligare forskning behövs för att identifiera optimala behandlingsstrategier som kan förbättra läkning och funktionella resultat för patienter med RCT efter kirurgi. Dessutom kan utforskandet av rehabiliteringsprotokoll och postoperativ vårds roll ge värdefulla insikter för att maximera återhämtning och minimera risken för återfall. I praktiken fokuserar de flesta postoperativa rehabiliteringsprotokoll för RCT-reparationer på att skydda det reparerade vävnaden, stärka rotatorkuffen och skapulothorakala musklerna och förbättra axelns rörelseomfång [ROM] (Corban et al., 2024). Det råder dock fortfarande debatt om det mest effektiva rehabiliteringsprotokollet för postoperativa RCT-patienter.

Rehabilitering tar vanligtvis mellan 4 och 12 månader, med patienter som ofta immobiliseras i en mitella i 4 till 6 veckor efter operation (Sheps et al., 2018). Ändå finns det motstridiga bevis om den optimala varaktigheten av postoperativ immobilisering (Chang et al., 2015; Chan et al., 2014). Vissa författare föreslår att tidig mobilisering kan minska patientens belastning och förekomsten av postoperativ axelstelhet och muskelatrofi men också kan öka risken för återfall (Chang et al., 2015; Papalia et al., 2012; Denard et al., 2011). Tirefort et al. (2019), i en välutformad randomiserad kontrollerad studie, jämförde kliniska och radiografiska resultat upp till 6 månader efter rotatorkuffreparation med och utan postoperativ mitellaimmobilisering i en kohort av 80 patienter med isolerade fulltjockleks övre små till medelstora RCT. Studien fann att patienter som inte använde mitella hade bättre resultat, inklusive minskad axelsmärta, förbättrad rörlighet och högre funktionspoäng, jämfört med de som genomgick mitellaimmobilisering vid 3- och 6-månadersuppföljningarna. På grund av det lilla urvalet av deltagare bör resultaten av denna studie tolkas med försiktighet. En systematisk översikt genomförd av Mazuquin och kollegor (2018) undersökte effektiviteten av tidig rehabilitering jämfört med konservativ rehabilitering för patienter som genomgått postoperativ reparation av rotatorkuffrev (RCT). Studien fann inga signifikanta skillnader i axelfunktion, smärta, ROM eller återfallspriser mellan de två tillvägagångssätten. Författarna drog ändå slutsatsen att tidig mobilisering kan vara fördelaktigt, särskilt för små och medelstora revor, och de efterfrågade ytterligare högkvalitativ forskning, inklusive större randomiserade kontrollerade studier (RCT).

Mer nyligen, i en systematisk översikt och metaanalys, utforskade Mazuquin et al. (2021) vidare effektiviteten av tidig kontra sen rehabilitering för patienter som har fått RCT-reparation. Studien omfattade tjugo randomiserade kontrollerade studier med totalt 1 841 patienter. Författarna noterade betydande variationer i rehabiliteringsprotokollen, inklusive timingen av mitellanvändning och progressionen av övningar. De framhöll att trots att rotatorkuffreparation är en vanlig kirurgisk procedur har postoperativa rehabiliteringsrutiner till stor del förblit oförändrade i över två decennier. Resultaten från deras översikt indikerade att patienter som deltog i tidig rehabilitering kan uppnå större ROM tidigare utan att öka risken för att äventyra reparationens integritet – ett pågående bekymmer för kliniker, särskilt axelortopediska kirurger. Författarna efterfrågade behovet av en stor, högkvalitativ randomiserad kontrollerad studie som omfattar alla storlekar av RCT, med betoning på ett mer progressivt och individualiserat tillvägagångssätt för tidig rehabilitering. Detta tillvägagångssätt bör innefatta en gradvis introduktion av aktiv armanvändning så snart som möjligt, alltid inom gränserna för den enskilda patientens smärttolerans. Detta är motivationen för denna aktuella studie. Denna studie syftar till att utvärdera effektiviteten av tidig kontra sen rehabilitering efter rotatorkuffreparationer.

Syfte och hypoteser Det primära syftet med denna randomiserade kontrollerade studie (RCT) är att bedöma effektiviteten av tidig rehabilitering jämfört med sen rehabilitering hos patienter som har genomgått rotatorkuffrev (RCT)-reparation. Hypotesen hävdar att tidig rehabilitering kommer att resultera i överlägsna resultat när det gäller axelsmärta och funktion jämfört med det konservativa tillvägagångssättet.

Forskningsfråga Är tidig rehabilitering mer effektiv för att förbättra axelresultat efter RCT-reparation än sen rehabilitering?