Efficacité de la rééducation précoce versus conservatrice après réparation de la coiffe des rotateurs : protocole d'un essai contrôlé randomisé.

Introduction La douleur à l'épaule touche une personne sur trois à un moment donné de leur vie (Chester et al., 2013 ; van der Heijden, 1999). Il s'agit de l'une des affections musculo-squelettiques les plus courantes, avec une prévalence estimée au cours de la vie allant jusqu'à 70 % (Cadogan et al., 2011 ; Carr et al., 2015). La principale cause de douleur et d'incapacité de l'épaule est la rupture de la coiffe des rotateurs (RCR) (Largacha et al., 2006 ; Flatow et al., 1994). Les RCR sont un problème fréquent et coûteux qui entraîne souvent une douleur persistante, avec un nombre croissant de patients optant pour une réparation chirurgicale chaque année (Sealey et Lewis, 2016). De nombreuses RCR asymptomatiques peuvent être efficacement prises en charge de manière non chirurgicale par des exercices dirigés par la physiothérapie, des analgésiques ou des injections de cortisone. Cependant, lorsque les traitements conservateurs échouent, une intervention chirurgicale peut être recommandée. Bien que les traitements chirurgicaux et non chirurgicaux présentent leurs risques et avantages, un pourcentage significatif d'individus présentent des RCR asymptomatiques. Avec le temps, bon nombre de ces patients risquent de développer des symptômes de douleur et d'incapacité (Tashjian, 2012).

En utilisant la sonographie haute résolution, Yamaguchi et al. (2001) ont étudié 58 patients présentant une RCR symptomatique unilatérale à pleine épaisseur ainsi qu'une déchirure asymptomatique controlatérale. Ils ont constaté que 51 % des déchirures précédemment asymptomatiques ont développé des symptômes douloureux et ont montré une fonction réduite de l'épaule sur une période de suivi moyenne de 2,8 ans. De plus, 50 % des déchirures nouvellement symptomatiques ont augmenté en taille, tandis que seulement 20 % des déchirures asymptomatiques ont progressé. Cette étude indique que si les RCR ne sont pas réparées, elles ont une capacité limitée d'auto-guérison. Plus important encore, elle suggère un risque significatif de progression de la déchirure, ce qui est corrélé à une augmentation de la douleur à l'épaule et à une perte de fonction. En outre, Mall et al. (2010) ont mené une étude prospective impliquant une cohorte de 195 patients diagnostiqués avec une RCR asymptomatique (RCR). Cette étude a examiné la progression de la douleur, la fonction de l'épaule et la taille de la déchirure au fil du temps. Les chercheurs ont comparé 44 patients qui ont développé des symptômes à un groupe apparié de 45 patients restés asymptomatiques. Les résultats ont révélé que les individus avec des RCR asymptomatiques qui sont devenus symptomatiques ont connu un déclin substantiel de la fonction de l'épaule et une augmentation de la taille de la déchirure, montrant une augmentation de 23 % contre seulement 4 % pour ceux restés asymptomatiques, environ deux ans après l'évaluation initiale (P < 0,1). Des études précédentes (Maman et al., 2009 ; Safran et al., 2011) ont indiqué que les patients présentant des déchirures à pleine épaisseur symptomatiques qui suivent un traitement conservateur sont confrontés à un risque significatif de subir une déchirure supplémentaire de 50 % en deux ans. Par conséquent, une intervention chirurgicale précoce est conseillée pour les jeunes adultes (âgés de 65 ans et moins) présentant des déchirures à pleine épaisseur réparables significatives (> 1-1,5 cm), à condition qu'ils ne présentent pas de changements musculaires chroniques, en raison de la probabilité accrue de développer une déchirure plus importante au fil du temps (Tashjian, 2012). De plus, une réparation chirurgicale est recommandée pour les RCR aiguës dans tous les groupes d'âge, à l'exception de ceux présentant de petites déchirures à pleine épaisseur (< 1-1,5 cm). Cette recommandation est basée sur les risques substantiels de changements irréversibles associés au traitement conservateur et la forte probabilité de guérison lorsque la réparation est effectuée rapidement (Mantone et al., 2000). Par exemple, Petersen et Murphy (2011) suggèrent que les déchirures aiguës à pleine épaisseur substantielles (> 1-1,5 cm) devraient idéalement être réparées dans les trois semaines suivant la blessure pour maximiser la restauration de la fonction de l'épaule.

Des études cliniques (Weber, 1999 ; Kartus et al., 2006) évaluant des patients présentant des RCR partielles et à pleine épaisseur ont montré que ceux traités par débridement arthroscopique et acromioplastie, sans réparation du tendon, présentaient une guérison spontanée limitée de la coiffe des rotateurs. Des études longitudinales prospectives indiquent que les résultats cliniques à long terme pour les réparations de la coiffe des rotateurs arthroscopiques et ouvertes sont favorables, avec plus de 90 % des patients rapportant de bons ou d'excellents résultats lors d'un suivi de 10 ans (Galatz et al., 2001 ; Wolf et al., 2004). Cependant, l'efficacité de ces interventions chirurgicales peut varier en fonction de facteurs tels que l'âge du patient, l'étendue de la déchirure et la présence de comorbidités.

Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour identifier les stratégies de traitement optimales pouvant améliorer la guérison et les résultats fonctionnels des patients présentant des RCR après une chirurgie. De plus, explorer le rôle des protocoles de réadaptation et des soins postopératoires pourrait fournir des informations précieuses pour maximiser la récupération et minimiser le risque de récidive. En pratique, la plupart des protocoles de réadaptation post-chirurgicale pour les réparations de RCR se concentrent sur la protection des tissus réparés, le renforcement de la coiffe des rotateurs et des muscles scapulothoraciques, et l'amélioration de l'amplitude de mouvement [ROM] de l'épaule (Corban et al., 2024). Cependant, il reste un débat concernant le protocole de réadaptation le plus efficace pour les patients postopératoires de RCR.

La réadaptation prend généralement entre 4 et 12 mois, les patients étant souvent immobilisés dans une écharpe pendant 4 à 6 semaines après la chirurgie (Sheps et al., 2018). Néanmoins, il existe des preuves contradictoires concernant la durée optimale de l'immobilisation postopératoire (Chang et al., 2015 ; Chan et al., 2014). Certains auteurs suggèrent que la mobilisation précoce pourrait réduire la charge pour le patient et l'occurrence de raideur postopératoire de l'épaule et d'atrophie musculaire, mais pourrait également augmenter le risque de récidive (Chang et al., 2015 ; Papalia et al., 2012 ; Denard et al., 2011). Tirefort et al. (2019), dans un essai contrôlé randomisé bien conçu, ont comparé les résultats cliniques et radiographiques jusqu'à 6 mois après la réparation de la coiffe des rotateurs avec et sans immobilisation postopératoire par écharpe dans une cohorte de 80 patients présentant des RCR supérieures isolées à pleine épaisseur de petite à moyenne taille. L'étude a révélé que les patients qui n'ont pas utilisé d'écharpe avaient de meilleurs résultats, notamment une réduction de la douleur à l'épaule, une mobilité améliorée et des scores fonctionnels plus élevés, par rapport à ceux ayant subi une immobilisation par écharpe lors des suivis à 3 et 6 mois. Cependant, en raison de la petite taille de l'échantillon des participants, les résultats de cette étude doivent être interprétés avec prudence. Une revue systématique menée par Mazuquin et ses collègues (2018) a examiné l'efficacité de la réadaptation précoce par rapport à la réadaptation conservatrice pour les patients ayant subi une réparation postopératoire de déchirures de la coiffe des rotateurs (RCR). L'étude n'a trouvé aucune différence significative dans la fonction de l'épaule, les niveaux de douleur, l'ROM (ROM) ou les taux de récidive entre les deux approches. Néanmoins, les auteurs ont conclu que la mobilisation précoce pourrait être avantageuse, en particulier pour les petites et moyennes déchirures, et ont appelé à des recherches supplémentaires de haute qualité, y compris des essais contrôlés randomisés (RCR) plus importants.

Plus récemment, dans une revue systématique et une méta-analyse, Mazuquin et al. (2021) ont exploré plus en profondeur l'efficacité de la réadaptation précoce par rapport à la réadaptation retardée pour les patients ayant subi une réparation de RCR. L'étude a inclus vingt essais contrôlés randomisés impliquant un total de 1 841 patients. Les auteurs ont noté des variations significatives dans les protocoles de réadaptation, y compris le moment de l'utilisation de l'écharpe et la progression des exercices. Ils ont souligné que malgré la réparation de la coiffe des rotateurs étant une procédure chirurgicale courante, les pratiques de réadaptation postopératoire sont largement restées inchangées pendant plus de deux décennies. Les résultats de leur revue ont indiqué que les patients engagés dans une réadaptation précoce pourraient atteindre une plus grande ROM plus tôt sans augmenter le risque de compromettre l'intégrité de la réparation – une préoccupation constante pour les cliniciens, en particulier les chirurgiens orthopédiques de l'épaule. Les auteurs ont souligné la nécessité d'un essai contrôlé randomisé de grande taille et de haute qualité englobant toutes les tailles de RCR, mettant l'accent sur une approche plus progressive et individualisée de la réadaptation précoce. Cette approche devrait impliquer une introduction graduelle de l'utilisation active du bras dès que possible, toujours dans les limites de la tolérance à la douleur du patient individuel. C'est la motivation de cette étude actuelle. Cette étude vise à évaluer l'efficacité de la réadaptation précoce par rapport à la réadaptation retardée suite à des réparations de la coiffe des rotateurs.

Objectif et Hypothèses L'objectif principal de cet essai contrôlé randomisé (RCR) est d'évaluer l'efficacité de la réadaptation précoce par rapport à la réadaptation retardée chez les patients ayant subi une réparation de déchirure de la coiffe des rotateurs (RCR). L'hypothèse postule que la réadaptation précoce entraînera des résultats supérieurs concernant la douleur à l'épaule et la fonction par rapport à l'approche conservatrice.

Question de Recherche La réadaptation précoce est-elle plus efficace pour améliorer les résultats de l'épaule après une réparation de RCR que la réadaptation retardée ?