De effectiviteit van vroege versus conservatieve revalidatie na rotator cuff-reparatie: een protocol van een gerandomiseerde gecontroleerde studie.

Introductie Schouderpijn treft een op de drie mensen op een bepaald moment in hun leven (Chester et al., 2013; van der Heijden, 1999). Het is een van de meest voorkomende aandoeningen van het bewegingsapparaat, met een geschatte levenslange prevalentie van tot 70% (Cadogan et al., 2011; Carr et al., 2015). De belangrijkste oorzaak van schouderpijn en invaliditeit zijn rotator cuff-scheuren (RCT's) (Largacha et al., 2006; Flatow et al., 1994). RCT's zijn een veelvoorkomend en kostbaar probleem dat vaak leidt tot aanhoudende pijn, waarbij elk jaar meer patiënten kiezen voor chirurgisch herstel (Sealey en Lewis, 2016). Veel asymptomatische RCT's kunnen effectief niet-chirurgisch worden behandeld door fysiotherapie-oefeningen, pijnmedicatie of cortison-injecties. Wanneer conservatieve behandelingen echter falen, kan chirurgische interventie worden aanbevolen. Hoewel zowel chirurgische als niet-operatieve behandelingen hun risico's en voordelen hebben, heeft een aanzienlijk percentage mensen asymptomatische RCT's. In de loop van de tijd lopen veel van deze patiënten het risico symptomen van pijn en invaliditeit te ontwikkelen (Tashjian, 2012).

Met behulp van hoogresolutie-echografie onderzochten Yamaguchi et al. (2001) 58 patiënten met een unilaterale symptomatische volledige dikte RCT naast een contralaterale asymptomatische scheur. Zij ontdekten dat 51% van de eerder asymptomatische scheuren pijnsymptomen ontwikkelde en een verminderde schouderfunctie vertoonde gedurende een gemiddelde follow-upperiode van 2,8 jaar. Bovendien nam 50% van de nieuw symptomatische scheuren in omvang toe, terwijl slechts 20% van de asymptomatische scheuren voortschreed. Deze studie geeft aan dat RCT's, indien ongerepareerd, een beperkt vermogen hebben tot zelfgenezing. Belangrijker nog, het suggereert een aanzienlijk risico op progressie van de scheur, wat correleert met toegenomen schouderpijn en functieverlies. Bovendien voerden Mall et al. (2010) een prospectieve studie uit met een cohort van 195 patiënten bij wie asymptomatische RCT (RCT's) was vastgesteld. Deze studie onderzocht de progressie van pijn, schouderfunctie en scheurgrootte in de loop van de tijd. De onderzoekers vergeleken 44 patiënten die symptomen ontwikkelden met een gematchte groep van 45 die asymptomatisch bleven. De bevindingen toonden aan dat individuen met asymptomatische RCT's die symptomatisch werden, een aanzienlijke achteruitgang in schouderfunctie en een toename in scheurgrootte ervoeren, met een toename van 23% vergeleken met slechts 4% voor degenen die asymptomatisch bleven, ongeveer twee jaar na de initiële evaluatie (P < 0,1). Eerdere studies (Maman et al., 2009; Safran et al., 2011) hebben aangetoond dat patiënten met symptomatische volledige dikte scheuren die conservatieve behandeling ondergaan, een aanzienlijk risico lopen op een extra 50% scheur binnen twee jaar. Bijgevolg wordt vroege chirurgische interventie geadviseerd voor jongvolwassenen (65 jaar en jonger) met significante (> 1-1,5 cm) repareerbare volledige dikte scheuren, mits zij geen chronische spierveranderingen vertonen, vanwege de verhoogde kans op het ontwikkelen van een grotere scheur in de loop van de tijd (Tashjian, 2012). Bovendien wordt chirurgisch herstel aanbevolen voor acute RCT's in alle leeftijdsgroepen, behalve voor diegenen met kleine (< 1-1,5 cm) volledige dikte scheuren. Deze aanbeveling is gebaseerd op de aanzienlijke risico's van onomkeerbare veranderingen geassocieerd met conservatieve behandeling en de hoge waarschijnlijkheid van genezing wanneer herstel tijdig wordt uitgevoerd (Mantone et al., 2000). Petersen en Murphy (2011) suggereren bijvoorbeeld dat substantiële (> 1-1,5 cm) acute volledige dikte scheuren idealiter binnen drie weken na het letsel moeten worden gerepareerd om het herstel van de schouderfunctie te maximaliseren.

Klinische studies (Weber, 1999; Kartus et al., 2006) die patiënten met gedeeltelijke dikte en volledige dikte RCT's evalueerden, hebben aangetoond dat degenen die behandeld werden met arthroscopische debridement en acromioplastie, zonder peesherstel, beperkte spontane genezing van de rotator cuff vertoonden. Prospectieve longitudinale studies geven aan dat de langetermijn klinische uitkomsten voor zowel arthroscopische als open rotator cuff-reparaties gunstig zijn, waarbij meer dan 90% van de patiënten goede of uitstekende resultaten rapporteert bij een 10-jaars follow-up (Galatz et al., 2001; Wolf et al., 2004). De effectiviteit van deze chirurgische interventies kan echter variëren afhankelijk van factoren zoals de leeftijd van de patiënt, de omvang van de scheur en de aanwezigheid van comorbiditeiten.

Verder onderzoek is nodig om optimale behandelstrategieën te identificeren die genezing kunnen bevorderen en functionele uitkomsten kunnen verbeteren voor patiënten met RCT's na een operatie. Bovendien kan het onderzoeken van de rol van revalidatieprotocollen en postoperatieve zorg waardevolle inzichten bieden in het maximaliseren van herstel en het minimaliseren van het risico op herhaalde scheuren. In de praktijk richten de meeste postoperatieve revalidatieprotocollen voor RCT-reparaties zich op het beschermen van het gerepareerde weefsel, het versterken van de rotator cuff en scapulothoracale spieren, en het verbeteren van het bewegingsbereik van de schouder [ROM] (Corban et al., 2024). Er blijft echter discussie over het meest effectieve revalidatieprotocol voor postoperatieve RCT-patiënten.

Revalidatie duurt doorgaans tussen 4 en 12 maanden, waarbij patiënten vaak 4 tot 6 weken na de operatie geïmmobiliseerd worden in een sling (Sheps et al., 2018). Er is echter tegenstrijdig bewijs over de optimale duur van postoperatieve immobilisatie (Chang et al., 2015; Chan et al., 2014). Sommige auteurs suggereren dat vroege mobilisatie de last voor de patiënt en het optreden van postoperatieve schouderstijfheid en spieratrofie kan verminderen, maar ook het risico op herhaalde scheuren kan vergroten (Chang et al., 2015; Papalia et al., 2012; Denard et al., 2011). Tirefort et al. (2019) vergeleken in een goed opgezet gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek klinische en radiografische uitkomsten tot 6 maanden na rotator cuff-reparatie met en zonder postoperatieve sling-immobilisatie in een cohort van 80 patiënten met geïsoleerde volledige dikte superieure kleine tot middelgrote RCT's. De studie vond dat patiënten die geen sling gebruikten betere uitkomsten hadden, waaronder verminderde schouderpijn, verbeterde mobiliteit en hogere functionele scores, vergeleken met degenen die sling-immobilisatie ondergingen bij de 3- en 6-maanden follow-ups. Vanwege de kleine steekproefomvang van de deelnemers moeten de bevindingen van deze studie echter voorzichtig worden geïnterpreteerd. Een systematische review uitgevoerd door Mazuquin en collega's (2018) onderzocht de effectiviteit van vroege revalidatie vergeleken met conservatieve revalidatie voor patiënten die postoperatief herstel van rotator cuff-scheuren (RCT's) ondergingen. De studie vond geen significante verschillen in schouderfunctie, pijnniveaus, ROM (bewegingsbereik) of percentages herhaalde scheuren tussen de twee benaderingen. Desalniettemin concludeerden de auteurs dat vroege mobilisatie voordelig zou kunnen zijn, vooral voor kleine en middelgrote scheuren, en riepen zij op tot aanvullend hoogwaardig onderzoek, inclusief grotere gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's).

Recentelijk onderzochten Mazuquin et al. (2021) in een systematische review en meta-analyse verder de effectiviteit van vroege versus vertraagde revalidatie voor patiënten die RCT-reparatie hebben ondergaan. De studie omvatte twintig gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken met in totaal 1.841 patiënten. De auteurs merkten significante variaties op in de revalidatieprotocollen, inclusief de timing van sling-gebruik en de progressie van oefeningen. Zij benadrukten dat ondanks rotator cuff-reparatie een veelvoorkomende chirurgische ingreep is, postoperatieve revalidatiepraktijken grotendeels onveranderd zijn gebleven gedurende meer dan twee decennia. De bevindingen uit hun review gaven aan dat patiënten die vroege revalidatie ondernamen mogelijk sneller een groter ROM bereiken zonder het risico te vergroten om de integriteit van het herstel in gevaar te brengen – een voortdurende zorg voor clinici, vooral schouderorthopedisch chirurgen. De auteurs drongen aan op de noodzaak van een groot, hoogwaardig gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek dat alle groottes van RCT's omvat, met nadruk op een meer progressieve en geïndividualiseerde benadering van vroege revalidatie. Deze benadering moet een geleidelijke introductie van actief armgebruik omvatten zodra dit haalbaar is, altijd binnen de grenzen van de pijntolerantie van de individuele patiënt. Dit is de motivatie van deze huidige studie. Deze studie heeft tot doel de effectiviteit van vroege versus vertraagde revalidatie na rotator cuff-reparaties te evalueren.

Doelstelling en Hypotheses De primaire doelstelling van deze gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) is het beoordelen van de effectiviteit van vroege revalidatie vergeleken met vertraagde revalidatie bij patiënten die rotator cuff-scheur (RCT) reparatie hebben ondergaan. De hypothese stelt dat vroege revalidatie superieure resultaten zal opleveren met betrekking tot schouderpijn en functie in vergelijking met de conservatieve benadering.

Onderzoeksvraag Is vroege revalidatie effectiever in het verbeteren van schouderuitkomsten na RCT-reparatie dan vertraagde revalidatie?