La Efectividad de la Rehabilitación Temprana Versus Conservadora Tras la Reparación del Manguito Rotador: Protocolo de un Ensayo Controlado Aleatorizado.

Introducción El dolor de hombro afecta a una de cada tres personas en algún momento de sus vidas (Chester et al., 2013; van der Heijden, 1999). Es una de las afecciones musculoesqueléticas más comunes, con una prevalencia estimada a lo largo de la vida de hasta el 70% (Cadogan et al., 2011; Carr et al., 2015). La principal causa de dolor y discapacidad en el hombro son los desgarros del manguito rotador (RCTs, por sus siglas en inglés) (Largacha et al., 2006; Flatow et al., 1994). Los RCTs son un problema frecuente y costoso que a menudo resulta en dolor persistente, con más pacientes optando por la reparación quirúrgica cada año (Sealey y Lewis, 2016). Muchos RCTs asintomáticos pueden manejarse de manera efectiva sin cirugía mediante ejercicios dirigidos por fisioterapia, medicamentos para el dolor o inyecciones de cortisona. Sin embargo, cuando los tratamientos conservadores fracasan, puede recomendarse la intervención quirúrgica. Si bien tanto los tratamientos quirúrgicos como los no quirúrgicos tienen sus riesgos y beneficios, un porcentaje significativo de individuos tiene RCTs asintomáticos. Con el tiempo, muchos de estos pacientes corren el riesgo de desarrollar síntomas de dolor y discapacidad (Tashjian, 2012).

Utilizando ecografía de alta resolución, Yamaguchi et al. (2001) estudiaron a 58 pacientes con RCTs sintomáticos unilaterales de espesor completo junto con un desgarro contralateral asintomático. Encontraron que el 51% de los desgarros previamente asintomáticos desarrollaron síntomas de dolor y mostraron una función reducida del hombro durante un período medio de seguimiento de 2,8 años. Además, el 50% de los desgarros recién sintomáticos aumentaron de tamaño, mientras que solo el 20% de los desgarros asintomáticos progresaron. Este estudio indica que si los RCTs no se reparan, tienen una capacidad limitada de autocuración. Más importante aún, sugiere un riesgo significativo de progresión del desgarro, que se correlaciona con un aumento del dolor de hombro y la pérdida de función. Además, Mall et al. (2010) realizaron un estudio prospectivo que involucró a una cohorte de 195 pacientes diagnosticados con RCT asintomático (RCTs). Este estudio examinó la progresión del dolor, la función del hombro y el tamaño del desgarro a lo largo del tiempo. Los investigadores compararon a 44 pacientes que desarrollaron síntomas con un grupo emparejado de 45 que permanecieron asintomáticos. Los hallazgos revelaron que los individuos con RCTs asintomáticos que se volvieron sintomáticos experimentaron una disminución sustancial en la función del hombro y un aumento en el tamaño del desgarro, mostrando un aumento del 23% en comparación con solo el 4% para aquellos que permanecieron asintomáticos, aproximadamente dos años después de la evaluación inicial (P < 0,1). Estudios previos (Maman et al., 2009; Safran et al., 2011) han indicado que los pacientes con desgarros sintomáticos de espesor completo que se someten a tratamiento conservador enfrentan un riesgo significativo de experimentar un desgarro adicional del 50% dentro de dos años. En consecuencia, se aconseja la intervención quirúrgica temprana para adultos jóvenes (de 65 años o menos) con desgarros de espesor completo reparables significativos (> 1-1,5 cm), siempre que no presenten cambios musculares crónicos, debido a la mayor probabilidad de desarrollar un desgarro más grande con el tiempo (Tashjian, 2012). Además, se recomienda la reparación quirúrgica para RCT agudo en todos los grupos de edad, excepto para aquellos con desgarros de espesor completo pequeños (< 1-1,5 cm). Esta recomendación se basa en los riesgos sustanciales de cambios irreversibles asociados con el tratamiento conservador y la alta probabilidad de curación cuando la reparación se realiza de manera oportuna (Mantone et al., 2000). Por ejemplo, Petersen y Murphy (2011) sugieren que los desgarros agudos de espesor completo sustanciales (> 1-1,5 cm) idealmente deben repararse dentro de las tres semanas posteriores a la lesión para maximizar la restauración de la función del hombro.

Estudios clínicos (Weber, 1999; Kartus et al., 2006) que evalúan a pacientes con RCTs de espesor parcial y completo han demostrado que aquellos tratados con desbridamiento artroscópico y acromioplastia, sin reparación del tendón, mostraron una curación espontánea limitada del manguito rotador. Los estudios longitudinales prospectivos indican que los resultados clínicos a largo plazo tanto para las reparaciones artroscópicas como abiertas del manguito rotador son favorables, con más del 90% de los pacientes reportando resultados buenos o excelentes en un seguimiento de 10 años (Galatz et al., 2001; Wolf et al., 2004). Sin embargo, la efectividad de estas intervenciones quirúrgicas puede variar dependiendo de factores como la edad del paciente, la extensión del desgarro y la presencia de cualquier condición comórbida.

Se necesita más investigación para identificar estrategias de tratamiento óptimas que puedan mejorar la curación y los resultados funcionales para pacientes con RCTs después de la cirugía. Además, explorar el papel de los protocolos de rehabilitación y el cuidado postoperatorio puede proporcionar información valiosa para maximizar la recuperación y minimizar el riesgo de re-desgarros. En la práctica, la mayoría de los protocolos de rehabilitación postquirúrgica para reparaciones de RCT se centran en proteger el tejido reparado, fortalecer el manguito rotador y los músculos escapulotorácicos, y mejorar el rango de movimiento [ROM] del hombro (Corban et al., 2024). Sin embargo, sigue existiendo un debate sobre el protocolo de rehabilitación más efectivo para pacientes con RCT postquirúrgicos.

La rehabilitación típicamente toma entre 4 y 12 meses, con los pacientes a menudo inmovilizados en un cabestrillo durante 4 a 6 semanas después de la cirugía (Sheps et al., 2018). No obstante, hay evidencia contradictoria sobre la duración óptima de la inmovilización postoperatoria (Chang et al., 2015; Chan et al., 2014). Algunos autores sugieren que la movilización temprana puede reducir la carga del paciente y la ocurrencia de rigidez postoperatoria del hombro y atrofia muscular, pero también puede aumentar el riesgo de re-desgarros (Chang et al., 2015; Papalia et al., 2012; Denard et al., 2011). Tirefort et al. (2019), en un ensayo controlado aleatorizado bien diseñado, compararon los resultados clínicos y radiográficos hasta 6 meses después de la reparación del manguito rotador con y sin inmovilización postoperatoria con cabestrillo en una cohorte de 80 pacientes con RCTs superiores pequeños a medianos de espesor completo aislados. El estudio encontró que los pacientes que no usaron cabestrillo tuvieron mejores resultados, incluido menos dolor de hombro, mejor movilidad y puntajes funcionales más altos, en comparación con aquellos que se sometieron a inmovilización con cabestrillo en los seguimientos de 3 y 6 meses. Sin embargo, debido al pequeño tamaño de la muestra de los participantes, los hallazgos de este estudio deben interpretarse con cautela. Una revisión sistemática realizada por Mazuquin y colegas (2018) examinó la efectividad de la rehabilitación temprana en comparación con la rehabilitación conservadora para pacientes que se sometieron a reparación postoperatoria de desgarros del manguito rotador (RCTs). El estudio no encontró diferencias significativas en la función del hombro, los niveles de dolor, el ROM (rango de movimiento) o las tasas de re-desgarros entre los dos enfoques. No obstante, los autores concluyeron que la movilización temprana podría ser ventajosa, especialmente para desgarros pequeños y medianos, y pidieron investigación adicional de alta calidad, incluidos ensayos controlados aleatorizados más grandes (RCTs).

Más recientemente, en una revisión sistemática y meta-análisis, Mazuquin et al. (2021) exploraron aún más la efectividad de la rehabilitación temprana versus tardía para pacientes que han recibido reparación de RCT. El estudio abarcó veinte ensayos controlados aleatorizados que involucraron a un total de 1.841 pacientes. Los autores notaron variaciones significativas en los protocolos de rehabilitación, incluido el momento del uso del cabestrillo y la progresión de los ejercicios. Destacaron que a pesar de que la reparación del manguito rotador es un procedimiento quirúrgico común, las prácticas de rehabilitación postoperatoria han permanecido prácticamente sin cambios durante más de dos décadas. Los hallazgos de su revisión indicaron que los pacientes que participaron en rehabilitación temprana pueden lograr un mayor ROM antes sin aumentar el riesgo de comprometer la integridad de la reparación, una preocupación constante para los clínicos, especialmente los cirujanos ortopédicos de hombro. Los autores instaron a la necesidad de un ensayo controlado aleatorizado grande y de alta calidad que abarque todos los tamaños de RCTs, enfatizando un enfoque más progresivo e individualizado para la rehabilitación temprana. Este enfoque debe involucrar una introducción gradual del uso activo del brazo tan pronto como sea posible, siempre dentro de los límites de la tolerancia al dolor del paciente individual. Esta es la motivación de este estudio actual. Este estudio tiene como objetivo evaluar la efectividad de la rehabilitación temprana versus tardía después de las reparaciones del manguito rotador.

Objetivo e Hipótesis El objetivo principal de este ensayo controlado aleatorizado (RCT) es evaluar la efectividad de la rehabilitación temprana en comparación con la rehabilitación tardía en pacientes que se han sometido a reparación de desgarro del manguito rotador (RCT). La hipótesis postula que la rehabilitación temprana resultará en resultados superiores con respecto al dolor y la función del hombro en comparación con el enfoque conservador.

Pregunta de Investigación ¿Es la rehabilitación temprana más efectiva para mejorar los resultados del hombro después de la reparación de RCT que la rehabilitación tardía?