Účinnost časné versus konzervativní rehabilitace po sešití rotátorové manžety: Protokol randomizované kontrolované studie.

Úvod Bolest ramene postihuje jednoho ze tří lidí v určitém okamžiku jejich života (Chester et al., 2013; van der Heijden, 1999). Jedná se o jeden z nejčastějších muskuloskeletálních stavů, s odhadovanou celoživotní prevalencí až 70 % (Cadogan et al., 2011; Carr et al., 2015). Hlavní příčinou bolesti a invalidity ramene jsou ruptury rotátorové manžety (RCT) (Largacha et al., 2006; Flatow et al., 1994). Ruptury rotátorové manžety jsou častým a nákladným problémem, který často vede k přetrvávající bolesti, přičemž každý rok si více pacientů volí chirurgickou opravu (Sealey a Lewis, 2016). Mnoho asymptomatických ruptur rotátorové manžety lze efektivně zvládat nechirurgicky pomocí fyzioterapeutických cvičení, léků proti bolesti nebo injekcí kortizonu. Nicméně, pokud konzervativní léčba selže, může být doporučena chirurgická intervence. Ačkoli jak chirurgická, tak neoperační léčba mají svá rizika a přínosy, významné procento jedinců má asymptomatické ruptury rotátorové manžety. V průběhu času je mnoho těchto pacientů ohroženo rozvojem příznaků bolesti a invalidity (Tashjian, 2012).

Pomocí vysokorozlišující sonografie studovali Yamaguchi et al. (2001) 58 pacientů s jednostrannou symptomatickou plnohodnotnou rupturou rotátorové manžety spolu s kontralaterální asymptomatickou rupturou. Zjistili, že 51 % dříve asymptomatických ruptur vyvinulo bolestivé příznaky a projevilo sníženou funkci ramene během průměrného sledovacího období 2,8 roku. Dále se 50 % nově symptomatických ruptur zvětšilo, zatímco pouze 20 % asymptomatických ruptur pokročilo. Tato studie ukazuje, že pokud ruptury rotátorové manžety zůstanou neopraveny, mají omezenou schopnost samoléčení. Důležitější je, že naznačuje významné riziko progrese ruptury, která koreluje se zvýšenou bolestí ramene a ztrátou funkce. Kromě toho Mall et al. (2010) provedli prospektivní studii zahrnující kohortu 195 pacientů diagnostikovaných s asymptomatickou rupturou rotátorové manžety (RCT). Tato studie zkoumala progresi bolesti, funkce ramene a velikosti ruptury v čase. Výzkumníci porovnali 44 pacientů, u kterých se vyvinuly příznaky, se srovnatelnou skupinou 45 pacientů, kteří zůstali asymptomatičtí. Zjištění odhalila, že jedinci s asymptomatickými rupturami rotátorové manžety, kteří se stali symptomatickými, zaznamenali výrazný pokles funkce ramene a zvětšení ruptury, což ukázalo 23% nárůst ve srovnání s pouhými 4 % u těch, kteří zůstali asymptomatičtí, přibližně dva roky po počátečním hodnocení (P < 0,1). Předchozí studie (Maman et al., 2009; Safran et al., 2011) naznačily, že pacienti se symptomatickými plnohodnotnými rupturami, kteří podstupují konzervativní léčbu, čelí významnému riziku další 50% ruptury do dvou let. V důsledku toho je doporučena časná chirurgická intervence pro mladé dospělé (ve věku 65 let a mladší) s významnými (> 1-1,5 cm) reparabilními plnohodnotnými rupturami, pokud nevykazují chronické svalové změny, kvůli zvýšené pravděpodobnosti rozvoje větší ruptury v čase (Tashjian, 2012). Dále je chirurgická oprava doporučena pro akutní ruptury rotátorové manžety ve všech věkových skupinách, kromě těch s malými (< 1-1,5 cm) plnohodnotnými rupturami. Toto doporučení je založeno na podstatných rizicích nevratných změn spojených s konzervativní léčbou a vysoké pravděpodobnosti hojení, když je oprava provedena včas (Mantone et al., 2000). Například Petersen a Murphy (2011) navrhují, že podstatné (> 1-1,5 cm) akutní plnohodnotné ruptury by měly být ideálně opraveny do tří týdnů od poranění, aby se maximalizovala obnova funkce ramene.

Klinické studie (Weber, 1999; Kartus et al., 2006) hodnotící pacienty s částečnými a plnohodnotnými rupturami rotátorové manžety ukázaly, že ti, kteří byli léčeni artroskopickou debridací a akromioplastikou bez opravy šlachy, vykazovali omezené spontánní hojení rotátorové manžety. Prospektivní longitudinální studie naznačují, že dlouhodobé klinické výsledky pro artroskopické i otevřené opravy rotátorové manžety jsou příznivé, s více než 90 % pacientů hlásících dobré nebo výborné výsledky při 10letém sledování (Galatz et al., 2001; Wolf et al., 2004). Nicméně účinnost těchto chirurgických intervencí se může lišit v závislosti na faktorech, jako je věk pacienta, rozsah ruptury a přítomnost komorbidit.

Je zapotřebí dalšího výzkumu k identifikaci optimálních léčebných strategií, které mohou zlepšit hojení a funkční výsledky pacientů s rupturami rotátorové manžety po operaci. Dále může prozkoumání role rehabilitačních protokolů a pooperační péče poskytnout cenné poznatky pro maximalizaci uzdravení a minimalizaci rizika opakovaných ruptur. V praxi se většina pooperačních rehabilitačních protokolů pro opravy ruptur rotátorové manžety zaměřuje na ochranu opravené tkáně, posílení rotátorové manžety a skapulotorakálních svalů a zlepšení rozsahu pohybu ramene [ROM] (Corban et al., 2024). Nicméně stále existuje debata ohledně nejefektivnějšího rehabilitačního protokolu pro pacienty po operaci ruptury rotátorové manžety.

Rehabilitace obvykle trvá mezi 4 a 12 měsíci, přičemž pacienti jsou často imobilizováni v závěsu po dobu 4 až 6 týdnů po operaci (Sheps et al., 2018). Nicméně existují protichůdné důkazy ohledně optimální délky pooperační imobilizace (Chang et al., 2015; Chan et al., 2014). Někteří autoři naznačují, že časná mobilizace může snížit zátěž pacienta a výskyt pooperační ztuhlosti ramene a svalové atrofie, ale také může zvýšit riziko opakovaných ruptur (Chang et al., 2015; Papalia et al., 2012; Denard et al., 2011). Tirefort et al. (2019) v dobře navržené randomizované kontrolované studii porovnávali klinické a radiografické výsledky až 6 měsíců po opravě rotátorové manžety s a bez pooperační imobilizace závěsem v kohortě 80 pacientů s izolovanými malými až středně velkými plnohodnotnými rupturami horní části rotátorové manžety. Studie zjistila, že pacienti, kteří nepoužívali závěs, měli lepší výsledky, včetně snížené bolesti ramene, zlepšené mobility a vyšších funkčních skóre, ve srovnání s těmi, kteří podstoupili imobilizaci závěsem při 3 a 6měsíčním sledování. Nicméně kvůli malému vzorku účastníků by měly být výsledky této studie interpretovány opatrně. Systematický přehled provedený Mazuquin a kolegy (2018) zkoumal účinnost časné rehabilitace ve srovnání s konzervativní rehabilitací pro pacienty, kteří podstoupili pooperační opravu ruptur rotátorové manžety (RCT). Studie nenašla významné rozdíly ve funkci ramene, úrovni bolesti, ROM (rozsahu pohybu) nebo míře opakovaných ruptur mezi oběma přístupy. Nicméně autoři dospěli k závěru, že časná mobilizace může být výhodná, zejména pro malé a střední ruptury, a vyzvali k dalším kvalitním výzkumům, včetně větších randomizovaných kontrolovaných studií (RCT).

Nověji, v systematickém přehledu a meta-analýze, Mazuquin et al. (2021) dále prozkoumali účinnost časné versus opožděné rehabilitace pro pacienty, kteří podstoupili opravu ruptury rotátorové manžety. Studie zahrnovala dvacet randomizovaných kontrolovaných studií s celkem 1 841 pacienty. Autoři zaznamenali významné rozdíly v rehabilitačních protokolech, včetně načasování použití závěsu a postupu cvičení. Zdůraznili, že navzdory tomu, že oprava rotátorové manžety je běžným chirurgickým zákrokem, pooperační rehabilitační postupy zůstaly z velké části nezměněny více než dvě desetiletí. Zjištění z jejich přehledu naznačila, že pacienti, kteří se zapojili do časné rehabilitace, mohou dosáhnout většího ROM dříve, aniž by zvýšili riziko ohrožení integrity opravy – to je stálý problém pro kliniky, zejména ortopedické chirurgy ramene. Autoři vyzvali k potřebě velké, kvalitní randomizované kontrolované studie, která zahrnuje všechny velikosti ruptur rotátorové manžety, s důrazem na progresivnější a individualizovaný přístup k časné rehabilitaci. Tento přístup by měl zahrnovat postupný nácvik aktivního používání paže co nejdříve, vždy v mezích tolerance bolesti jednotlivého pacienta. To je motivací této současné studie. Tato studie si klade za cíl vyhodnotit účinnost časné versus opožděné rehabilitace po opravách rotátorové manžety.

Cíl a hypotézy Primárním cílem této randomizované kontrolované studie (RCT) je posoudit účinnost časné rehabilitace ve srovnání s opožděnou rehabilitací u pacientů, kteří podstoupili opravu ruptury rotátorové manžety (RCT). Hypotéza předpokládá, že časná rehabilitace povede k lepším výsledkům týkajícím se bolesti a funkce ramene ve srovnání s konzervativním přístupem.

Výzkumná otázka Je časná rehabilitace účinnější v zlepšování výsledků ramene po opravě ruptury rotátorové manžety než opožděná rehabilitace?