회전근개 봉합술 후 조기 재활과 보수적 재활의 효과 비교: 무작위 대조 시험 프로토콜

어깨 통증은 일생 중 어떤 시점에서 3명 중 1명에게 영향을 미칩니다(Chester 등, 2013; van der Heijden, 1999). 이는 가장 흔한 근골격계 질환 중 하나로, 추정 평생 유병률이 최대 70%에 이릅니다(Cadogan 등, 2011; Carr 등, 2015). 어깨 통증과 기능 장애의 주요 원인은 회전근개 파열(RCTs)입니다(Largacha 등, 2006; Flatow 등, 1994). RCTs는 흔하고 비용이 많이 드는 문제로, 지속적인 통증을 초래하는 경우가 많으며, 매년 더 많은 환자들이 수술적 치료를 선택하고 있습니다(Sealey and Lewis, 2016). 많은 무증상 RCTs는 물리치료사 주도의 운동, 진통제, 또는 코르티손 주사를 통한 비수술적 치료로 효과적으로 관리될 수 있습니다. 그러나 보존적 치료가 실패할 경우, 수술적 치료가 권장될 수 있습니다. 수술적 및 비수술적 치료 모두 각각의 위험과 이점이 있지만, 상당한 비율의 사람들이 무증상 RCTs를 가지고 있습니다. 시간이 지남에 따라, 이러한 환자 중 많은 수가 통증과 기능 장애 증상을 발전시킬 위험이 있습니다(Tashjian, 2012).

고해상도 초음파를 사용하여 Yamaguchi 등(2001)은 일측성 증상성 전층 회전근개 파열과 반대측 무증상 파열을 가진 58명의 환자를 연구했습니다. 그들은 평균 2.8년의 추적 기간 동안 이전에 무증상이었던 파열의 51%가 통증 증상을 발전시키고 어깨 기능이 감소한 것을 발견했습니다. 또한, 새롭게 증상이 나타난 파열의 50%는 크기가 증가한 반면, 무증상 파열 중에서는 20%만이 진행되었습니다. 이 연구는 RCTs가 수리되지 않은 채로 방치되면 자가 치유 능력이 제한적임을 나타냅니다. 더 중요한 것은, 파열 진행의 상당한 위험성을 시사하며, 이는 증가된 어깨 통증과 기능 상실과 관련이 있습니다. 또한, Mall 등(2010)은 무증상 회전근개 파열(RCTs)로 진단된 195명의 환자 코호트를 대상으로 전향적 연구를 수행했습니다. 이 연구는 시간이 지남에 따른 통증, 어깨 기능, 파열 크기의 진행을 조사했습니다. 연구자들은 증상이 발생한 44명의 환자와 무증상으로 남은 45명의 대조군을 비교했습니다. 결과는 무증상 RCTs를 가진 환자 중 증상이 발생한 사람들은 어깨 기능이 현저히 저하되고 파열 크기가 증가했으며, 무증상으로 남은 환자들의 4%에 비해 23% 증가한 것을 보여주었습니다. 이는 초기 평가 후 약 2년 후의 결과입니다(P < 0.1). 이전 연구(Maman 등, 2009; Safran 등, 2011)는 보존적 치료를 받는 증상성 전층 파열 환자들이 2년 내에 추가적인 50% 파열을 경험할 상당한 위험이 있음을 나타냈습니다. 결과적으로, 시간이 지남에 따라 더 큰 파열이 발생할 가능성이 높기 때문에, 만성 근육 변화가 없는 경우, 유의미한(> 1-1.5 cm) 수리 가능한 전층 파열을 가진 젊은 성인(65세 이하)에게 조기 수술적 치료가 권장됩니다(Tashjian, 2012). 또한, 작은(< 1-1.5 cm) 전층 파열을 제외한 모든 연령대의 급성 RCT에 대해 수술적 수리가 권장됩니다. 이 권장 사항은 보존적 치료와 관련된 비가역적 변화의 상당한 위험과 수리가 적시에 수행될 때 높은 치유 가능성에 기반합니다(Mantone 등, 2000). 예를 들어, Petersen와 Murphy(2011)는 유의미한(> 1-1.5 cm) 급성 전층 파열은 어깨 기능 회복을 극대화하기 위해 부상 후 3주 이내에 수리되는 것이 이상적이라고 제안합니다.

부분 두께 및 전층 RCTs를 가진 환자를 평가한 임상 연구(Weber, 1999; Kartus 등, 2006)는 힘줄 수리 없이 관절경적 제거술과 견봉성형술로 치료받은 환자들이 회전근개의 자발적 치유가 제한적임을 보여주었습니다. 전향적 종단 연구는 관절경 및 개방 회전근개 수리의 장기 임상 결과가 유리하며, 10년 추적 시 90% 이상의 환자가 좋거나 우수한 결과를 보고한다고 나타냅니다(Galatz 등, 2001; Wolf 등, 2004). 그러나 이러한 수술적 치료의 효과는 환자의 연령, 파열 범위, 동반 질환의 존재와 같은 요소에 따라 다양할 수 있습니다.

수술 후 RCTs 환자의 치유를 향상시키고 기능적 결과를 개선할 수 있는 최적의 치료 전략을 식별하기 위한 추가 연구가 필요합니다. 또한, 재활 프로토콜과 수술 후 관리의 역할을 탐구하는 것은 회복을 극대화하고 재파열 위험을 최소화하는 데 유용한 통찰력을 제공할 수 있습니다. 실제로, RCT 수리 후 대부분의 수술 후 재활 프로토콜은 수리된 조직 보호, 회전근개 및 견갑흉근 강화, 어깨 관절 가동 범위[ROM] 향상에 초점을 맞춥니다(Corban 등, 2024). 그러나 수술 후 RCT 환자를 위한 가장 효과적인 재활 프로토콜에 대해서는 여전히 논쟁이 있습니다.

재활은 일반적으로 4개월에서 12개월이 소요되며, 환자들은 종종 수술 후 4주에서 6주 동안 석고붕대에 고정됩니다(Sheps 등, 2018). 그럼에도 불구하고, 수술 후 고정의 최적 기간에 대해 상반된 증거가 있습니다(Chang 등, 2015; Chan 등, 2014). 일부 저자들은 조기 가동이 환자 부담과 수술 후 어깨 강직 및 근육 위축 발생을 줄일 수 있지만, 재파열 위험을 증가시킬 수도 있다고 제안합니다(Chang 등, 2015; Papalia 등, 2012; Denard 등, 2011). Tirefort 등(2019)은 잘 설계된 무작위 대조 시험에서, 고립된 소형에서 중형 크기의 전층 상부 RCTs를 가진 80명의 환자 코호트를 대상으로, 수술 후 석고붕대 고정 유무에 따른 최대 6개월간의 임상 및 방사선학적 결과를 비교했습니다. 연구는 석고붕대를 사용하지 않은 환자들이 3개월 및 6개월 추적에서 석고붕대 고정을 받은 환자들에 비해 어깨 통증 감소, 기동성 향상, 더 높은 기능 점수 등 더 나은 결과를 보인 것을 발견했습니다. 그러나 참가자 수가 적기 때문에, 이 연구의 결과는 주의 깊게 해석되어야 합니다. Mazuquin과 동료들(2018)이 수행한 체계적 문헌 고찰은 회전근개 파열(RCTs) 수술 후 수리를 받은 환자들을 대상으로 조기 재활과 보존적 재활의 효과를 검토했습니다. 연구는 두 접근법 간에 어깨 기능, 통증 수준, ROM(관절 가동 범위), 또는 재파열 비율에서 유의미한 차이를 발견하지 못했습니다. 그럼에도 불구하고, 저자들은 조기 가동이 특히 소형 및 중형 파열에 유리할 수 있으며, 더 큰 무작위 대조 시험(RCTs)을 포함한 추가적인 고품질 연구를 요구했습니다.

보다 최근에, Mazuquin 등(2021)은 체계적 문헌 고찰 및 메타분석에서 RCT 수리를 받은 환자들을 대상으로 조기 대 지연 재활의 효과를 추가로 탐구했습니다. 연구는 총 1,841명의 환자를 포함한 20개의 무작위 대조 시험을 포함했습니다. 저자들은 재활 프로토콜, 석고붕대 사용 시기 및 운동 진행에 상당한 변이가 있음을 지적했습니다. 그들은 회전근개 수리가 일반적인 수술 절차임에도 불구하고, 수술 후 재활 관행이 20년 이상 크게 변하지 않았다고 강조했습니다. 그들의 고찰 결과는 조기 재활을 실시한 환자들이 수리 무결성을 저해할 위험을 증가시키지 않으면서 더 빠르게 더 큰 ROM을 달성할 수 있음을 나타냈습니다. 이는 임상의, 특히 어깨 정형외과 의사들에게 지속적인 관심사입니다. 저자들은 모든 크기의 RCTs를 포함하고, 더 점진적이고 개인화된 접근을 강조하는 조기 재활을 위한 대규모 고품질 무작위 대조 시험이 필요함을 촉구했습니다. 이 접근법은 가능한 한 빨리, 항상 개별 환자의 통증 내성 한계 내에서 능동적 팔 사용을 점진적으로 도입해야 합니다. 이것이 본 연구의 동기입니다. 이 연구는 회전근개 수리 후 조기 대 지연 재활의 효과를 평가하는 것을 목표로 합니다.

목적 및 가설 이 무작위 대조 시험(RCT)의 주요 목적은 회전근개 파열(RCT) 수리를 받은 환자들에서 조기 재활과 지연 재활의 효과를 평가하는 것입니다. 가설은 조기 재활이 보수적 접근법과 비교하여 어깨 통증 및 기능에 관한 우수한 결과를 초래할 것이라고 가정합니다.

연구 질문 RCT 수리 후 어깨 결과를 향상시키는 데 조기 재활이 지연 재활보다 더 효과적인가?