Effektiviteten av tidlig versus konservativ rehabilitering etter rotator cuff-reparasjon: En protokoll for en randomisert kontrollert studie.

Introduksjon Skuldersmerter rammer én av tre mennesker på et tidspunkt i livet (Chester et al., 2013; van der Heijden, 1999). Det er en av de vanligste muskelskjelettlidelsene, med en estimert livstidsprevalens på opptil 70 % (Cadogan et al., 2011; Carr et al., 2015). Den ledende årsaken til skuldersmerter og nedsatt funksjon er rotatormansjettskader (RCT) (Largacha et al., 2006; Flatow et al., 1994). RCT er et hyppig og kostbart problem som ofte fører til vedvarende smerter, og flere pasienter velger kirurgisk reparasjon hvert år (Sealey og Lewis, 2016). Mange asymptomatiske RCT kan behandles effektivt ikke-kirurgisk gjennom fysioterapiledede øvelser, smertestillende medisiner eller kortisoninjeksjoner. Men når konservative behandlinger mislykkes, kan kirurgisk inngrep anbefales. Selv om både kirurgiske og ikke-kirurgiske behandlinger har sine risikoer og fordeler, har en betydelig prosentandel av individer asymptomatiske RCT. Over tid er mange av disse pasientene i risiko for å utvikle symptomer på smerter og nedsatt funksjon (Tashjian, 2012).

Ved bruk av høyoppløselig ultralyd studerte Yamaguchi et al. (2001) 58 pasienter med ensidige symptomatiske fulltykkelses-RCT sammen med en kontralateral asymptomatisk skade. De fant at 51 % av de tidligere asymptomatiske skadene utviklet smertesymptomer og viste redusert skulderfunksjon over en gjennomsnittlig oppfølgingstid på 2,8 år. I tillegg økte 50 % av de nylig symptomatiske skadene i størrelse, mens bare 20 % av de asymptomatiske skadene forverret seg. Denne studien indikerer at hvis RCT ikke repareres, har de begrenset evne til selvheling. Enda viktigere tyder den på en betydelig risiko for progresjon av skaden, som korrelerer med økte skuldersmerter og tap av funksjon. Videre gjennomførte Mall et al. (2010) en prospektiv studie med en kohort på 195 pasienter diagnostisert med asymptomatisk RCT. Denne studien undersøkte progresjon av smerter, skulderfunksjon og skadestørrelse over tid. Forskerne sammenlignet 44 pasienter som utviklet symptomer med en matchet gruppe på 45 som forble asymptomatiske. Funnene viste at individer med asymptomatisk RCT som ble symptomatiske opplevde en betydelig nedgang i skulderfunksjon og en økning i skadestørrelse, med en økning på 23 % sammenlignet med bare 4 % for de som forble asymptomatiske, omtrent to år etter den første evalueringen (P < 0,1). Tidligere studier (Maman et al., 2009; Safran et al., 2011) har indikert at pasienter med symptomatiske fulltykkelsesskader som gjennomgår konservativ behandling står overfor en betydelig risiko for å oppleve en ytterligere 50 % forverring av skaden innen to år. Følgelig anbefales tidlig kirurgisk inngrep for unge voksne (65 år og yngre) med betydelige (> 1–1,5 cm) reparerbare fulltykkelsesskader, forutsatt at de ikke viser kroniske muskelendringer, på grunn av økt sannsynlighet for å utvikle en større skade over tid (Tashjian, 2012). I tillegg anbefales kirurgisk reparasjon for akutte RCT på tvers av alle aldersgrupper, unntatt for de med små (< 1–1,5 cm) fulltykkelsesskader. Denne anbefalingen er basert på de betydelige risikoene for irreversible endringer forbundet med konservativ behandling og den høye sannsynligheten for helbredelse når reparasjon utføres raskt (Mantone et al., 2000). For eksempel foreslår Petersen og Murphy (2011) at betydelige (> 1–1,5 cm) akutte fulltykkelsesskader ideelt sett bør repareres innen tre uker etter skaden for å maksimere gjenopprettelsen av skulderfunksjon.

Kliniske studier (Weber, 1999; Kartus et al., 2006) som evaluerer pasienter med deltykkelses- og fulltykkelses-RCT har vist at de som ble behandlet med artroskopisk debridement og akromioplasti, uten senereparasjon, viste begrenset spontanheling av rotatormansjetten. Prospektive longitudinale studier indikerer at de langsiktige kliniske resultatene for både artroskopiske og åpne rotatormansjettreparasjoner er gunstige, med over 90 % av pasientene som rapporterer gode eller utmerkede resultater ved en 10-års oppfølging (Galatz et al., 2001; Wolf et al., 2004). Imidlertid kan effektiviteten av disse kirurgiske inngrepene variere avhengig av faktorer som pasientens alder, omfanget av skaden og tilstedeværelsen av komorbide tilstander.

Ytterligere forskning er nødvendig for å identifisere optimale behandlingsstrategier som kan forbedre helbredelse og funksjonelle resultater for pasienter med RCT etter operasjon. I tillegg kan det å utforske rollen til rehabiliteringsprotokoller og postoperativ pleie gi verdifull innsikt i å maksimere bedring og minimere risikoen for reskader. I praksis fokuserer de fleste postoperative rehabiliteringsprotokoller for RCT-reparasjoner på å beskytte det reparerte vevet, styrke rotatormansjetten og skapulotorakale muskler, og forbedre skulderens bevegelsesutslag [ROM] (Corban et al., 2024). Imidlertid er det fortsatt en debatt rundt den mest effektive rehabiliteringsprotokollen for postoperative RCT-pasienter.

Rehabilitering tar vanligvis mellom 4 og 12 måneder, med pasienter ofte immobilisert i en mitella i 4 til 6 uker etter operasjon (Sheps et al., 2018). Likevel er det motstridende bevis angående den optimale varigheten av postoperativ immobilisering (Chang et al., 2015; Chan et al., 2014). Noen forfattere foreslår at tidlig mobilisering kan redusere pasientens belastning og forekomsten av postoperativ skulderstivhet og muskelatrofi, men kan også øke risikoen for reskader (Chang et al., 2015; Papalia et al., 2012; Denard et al., 2011). Tirefort et al. (2019), i en veldesignet randomisert kontrollert studie, sammenlignet kliniske og radiografiske resultater i opptil 6 måneder etter rotatormansjettreparasjon med og uten postoperativ mitellaimmobilisering i en kohort på 80 pasienter med isolerte fulltykkelses overre små til mellomstore RCT. Studien fant at pasienter som ikke brukte mitella hadde bedre resultater, inkludert reduserte skuldersmerter, forbedret mobilitet og høyere funksjonsskårer, sammenlignet med de som gjennomgikk mitellaimmobilisering ved 3- og 6-måneders oppfølgingene. Imidlertid, på grunn av den lille prøvestørrelsen til deltakerne, bør funnene fra denne studien tolkes med forsiktighet. En systematisk gjennomgang utført av Mazuquin og kolleger (2018) undersøkte effektiviteten av tidlig rehabilitering sammenlignet med konservativ rehabilitering for pasienter som gjennomgikk postoperativ reparasjon av rotatormansjettskader (RCT). Studien fant ingen signifikante forskjeller i skulderfunksjon, smertenivåer, ROM eller rater av reskader mellom de to tilnærmingene. Likevel konkluderte forfatterne med at tidlig mobilisering kan være fordelaktig, spesielt for små og mellomstore skader, og de ba om ytterligere forskning av høy kvalitet, inkludert større randomiserte kontrollerte studier (RCT).

Mer nylig, i en systematisk gjennomgang og metaanalyse, utforsket Mazuquin et al. (2021) videre effektiviteten av tidlig versus forsinket rehabilitering for pasienter som har mottatt RCT-reparasjon. Studien omfattet tjue randomiserte kontrollerte studier med totalt 1 841 pasienter. Forfatterne noterte seg betydelige variasjoner i rehabiliteringsprotokollene, inkludert tidspunktet for mitellabruk og progresjonen av øvelser. De fremhevet at til tross for at rotatormansjettreparasjon er en vanlig kirurgisk prosedyre, har postoperative rehabiliteringspraksiser stort sett forblitt uendret i over to tiår. Funnene fra deres gjennomgang indikerte at pasienter som engasjerte seg i tidlig rehabilitering kan oppnå større ROM tidligere uten å øke risikoen for å kompromittere reparasjonens integritet – en pågående bekymring for klinikere, spesielt skulderortopediske kirurger. Forfatterne understreket behovet for en stor, høykvalitets randomisert kontrollert studie som omfatter alle størrelser av RCT, med vekt på en mer progressiv og individualisert tilnærming til tidlig rehabilitering. Denne tilnærmingen bør innebære en gradvis introduksjon av aktiv armbruk så snart som mulig, alltid innenfor grensene for den enkelte pasientens smertetoleranse. Dette er motivasjonen til denne nåværende studien. Denne studien har som mål å evaluere effektiviteten av tidlig versus forsinket rehabilitering etter rotatormansjettreparasjoner.

Mål og hypoteser Det primære målet med denne randomiserte kontrollerte studien (RCT) er å vurdere effektiviteten av tidlig rehabilitering sammenlignet med forsinket rehabilitering hos pasienter som har gjennomgått rotatormansjettskade (RCT) reparasjon. Hypotesen posererer at tidlig rehabilitering vil resultere i overlegne resultater angående skuldersmerter og funksjon sammenlignet med den konservative tilnærmingen.

Forskningsspørsmål Er tidlig rehabilitering mer effektiv i å forbedre skulderresultater etter RCT-reparasjon enn forsinket rehabilitering?