Die Wirksamkeit von früher versus konservativer Rehabilitation nach Rotatorenmanschettenrekonstruktion: Ein Protokoll einer randomisierten kontrollierten Studie.

Einleitung Schulterschmerzen betreffen jeden dritten Menschen irgendwann im Leben (Chester et al., 2013; van der Heijden, 1999). Es ist eine der häufigsten muskuloskelettalen Erkrankungen mit einer geschätzten Lebenszeitprävalenz von bis zu 70 % (Cadogan et al., 2011; Carr et al., 2015). Die Hauptursache für Schulterschmerzen und Behinderung sind Rotatorenmanschettenrisse (RMR) (Largacha et al., 2006; Flatow et al., 1994). RMR sind ein häufiges und kostspieliges Problem, das oft zu anhaltenden Schmerzen führt, wobei jedes Jahr mehr Patienten eine chirurgische Reparatur wählen (Sealey und Lewis, 2016). Viele asymptomatische RMR können nicht-chirurgisch effektiv durch physiotherapiegeleitete Übungen, Schmerzmittel oder Kortisoninjektionen behandelt werden. Wenn jedoch konservative Behandlungen scheitern, kann ein chirurgischer Eingriff empfohlen werden. Während sowohl chirurgische als auch nicht-operative Behandlungen ihre Risiken und Vorteile haben, haben ein erheblicher Prozentsatz der Personen asymptomatische RMR. Mit der Zeit besteht bei vielen dieser Patienten das Risiko, Symptome von Schmerzen und Behinderung zu entwickeln (Tashjian, 2012).

Mithilfe von hochauflösender Sonographie untersuchten Yamaguchi et al. (2001) 58 Patienten mit einseitigen symptomatischen Vollschicht-RMR neben einem kontralateralen asymptomatischen Riss. Sie fanden heraus, dass 51 % der zuvor asymptomatischen Risse Schmerzsymptome entwickelten und eine reduzierte Schulterfunktion über einen durchschnittlichen Nachbeobachtungszeitraum von 2,8 Jahren zeigten. Zusätzlich nahmen 50 % der neu symptomatischen Risse an Größe zu, während nur 20 % der asymptomatischen Risse fortschritten. Diese Studie zeigt, dass RMR, wenn sie nicht repariert werden, nur begrenzte Selbstheilungskapazität haben. Wichtiger ist, dass sie ein erhebliches Risiko für Rissprogression nahelegt, das mit zunehmenden Schulterschmerzen und Funktionsverlust korreliert. Darüber hinaus führten Mall et al. (2010) eine prospektive Studie mit einer Kohorte von 195 Patienten durch, bei denen asymptomatische RMR diagnostiziert wurden. Diese Studie untersuchte die Progression von Schmerzen, Schulterfunktion und Rissgröße über die Zeit. Die Forscher verglichen 44 Patienten, die Symptome entwickelten, mit einer passenden Gruppe von 45, die asymptomatisch blieben. Die Ergebnisse zeigten, dass Personen mit asymptomatischen RMR, die symptomatisch wurden, einen erheblichen Rückgang der Schulterfunktion und eine Zunahme der Rissgröße erlebten, mit einem Anstieg von 23 % im Vergleich zu nur 4 % bei denen, die asymptomatisch blieben, etwa zwei Jahre nach der ersten Bewertung (P < 0,1). Frühere Studien (Maman et al., 2009; Safran et al., 2011) haben gezeigt, dass Patienten mit symptomatischen Vollschichtrissen, die konservativ behandelt werden, ein erhebliches Risiko haben, innerhalb von zwei Jahren einen zusätzlichen 50%igen Riss zu erleiden. Folglich wird ein früher chirurgischer Eingriff für junge Erwachsene (65 Jahre und jünger) mit signifikanten (> 1-1,5 cm) reparierbaren Vollschichtrissen empfohlen, vorausgesetzt, sie zeigen keine chronischen Muskelveränderungen, aufgrund der erhöhten Wahrscheinlichkeit, im Laufe der Zeit einen größeren Riss zu entwickeln (Tashjian, 2012). Zusätzlich wird eine chirurgische Reparatur für akute RMR in allen Altersgruppen empfohlen, außer für solche mit kleinen (< 1-1,5 cm) Vollschichtrissen. Diese Empfehlung basiert auf den erheblichen Risiken irreversibler Veränderungen bei konservativer Behandlung und der hohen Wahrscheinlichkeit der Heilung, wenn die Reparatur prompt durchgeführt wird (Mantone et al., 2000). Zum Beispiel schlagen Petersen und Murphy (2011) vor, dass erhebliche (> 1-1,5 cm) akute Vollschichtrisse idealerweise innerhalb von drei Wochen nach der Verletzung repariert werden sollten, um die Wiederherstellung der Schulterfunktion zu maximieren.

Klinische Studien (Weber, 1999; Kartus et al., 2006), die Patienten mit Teil- und Vollschicht-RMR bewerteten, haben gezeigt, dass diejenigen, die mit arthroskopischem Débridement und Akromioplastie ohne Sehnenreparatur behandelt wurden, eine begrenzte spontane Heilung der Rotatorenmanschette aufwiesen. Prospektive Längsschnittstudien zeigen, dass die langfristigen klinischen Ergebnisse sowohl für arthroskopische als auch offene Rotatorenmanschettenreparaturen günstig sind, mit über 90 % der Patienten, die nach 10 Jahren Nachbeobachtung gute oder ausgezeichnete Ergebnisse berichten (Galatz et al., 2001; Wolf et al., 2004). Die Wirksamkeit dieser chirurgischen Eingriffe kann jedoch je nach Faktoren wie dem Alter des Patienten, dem Ausmaß des Risses und dem Vorhandensein von Begleiterkrankungen variieren.

Weitere Forschung ist erforderlich, um optimale Behandlungsstrategien zu identifizieren, die die Heilung verbessern und funktionelle Ergebnisse für Patienten mit RMR nach der Operation steigern können. Zusätzlich könnte die Erforschung der Rolle von Rehabilitationsprotokollen und postoperativer Versorgung wertvolle Einblicke in die Maximierung der Genesung und Minimierung des Risikos von Wiederreißen bieten. In der Praxis konzentrieren sich die meisten postoperativen Rehabilitationsprotokolle für RMR-Reparaturen auf den Schutz des reparierten Gewebes, die Stärkung der Rotatorenmanschette und der skapulothorakalen Muskeln und die Verbesserung des Schulterbewegungsumfangs [ROM] (Corban et al., 2024). Es besteht jedoch weiterhin eine Debatte über das effektivste Rehabilitationsprotokoll für postoperative RMR-Patienten.

Die Rehabilitation dauert typischerweise zwischen 4 und 12 Monaten, wobei Patienten oft 4 bis 6 Wochen nach der Operation in einer Schlinge immobilisiert werden (Sheps et al., 2018). Dennoch gibt es widersprüchliche Evidenz bezüglich der optimalen Dauer der postoperativen Immobilisierung (Chang et al., 2015; Chan et al., 2014). Einige Autoren schlagen vor, dass frühe Mobilisierung die Patientenbelastung und das Auftreten von postoperativer Schultersteifigkeit und Muskelatrophie reduzieren, aber auch das Risiko von Wiederreißen erhöhen kann (Chang et al., 2015; Papalia et al., 2012; Denard et al., 2011). Tirefort et al. (2019) verglichen in einer gut konzipierten randomisierten kontrollierten Studie klinische und radiologische Ergebnisse bis zu 6 Monate nach Rotatorenmanschettenreparatur mit und ohne postoperative Schlingenimmobilisierung in einer Kohorte von 80 Patienten mit isolierten kleinen bis mittelgroßen oberen Vollschicht-RMR. Die Studie fand heraus, dass Patienten, die keine Schlinge verwendeten, bessere Ergebnisse hatten, einschließlich reduzierter Schulterschmerzen, verbesserter Mobilität und höherer Funktionsscores, verglichen mit denen, die Schlingenimmobilisierung bei den 3- und 6-monatigen Nachuntersuchungen durchliefen. Aufgrund der kleinen Teilnehmerzahl sollten die Ergebnisse dieser Studie jedoch vorsichtig interpretiert werden. Eine systematische Übersicht von Mazuquin und Kollegen (2018) untersuchte die Wirksamkeit früher Rehabilitation im Vergleich zu konservativer Rehabilitation für Patienten, die eine postoperative Reparatur von Rotatorenmanschettenrissen (RMR) erhielten. Die Studie fand keine signifikanten Unterschiede in Schulterfunktion, Schmerzniveaus, ROM oder Raten von Wiederreißen zwischen den beiden Ansätzen. Dennoch schlossen die Autoren, dass frühe Mobilisierung vorteilhaft sein könnte, insbesondere für kleine und mittlere Risse, und forderten zusätzliche hochwertige Forschung, einschließlich größerer randomisierter kontrollierter Studien (RCTs).

Vor kurzem untersuchten Mazuquin et al. (2021) in einer systematischen Übersicht und Metaanalyse weiter die Wirksamkeit früher versus verzögerter Rehabilitation für Patienten, die eine RMR-Reparatur erhalten haben. Die Studie umfasste zwanzig randomisierte kontrollierte Studien mit insgesamt 1.841 Patienten. Die Autoren bemerkten signifikante Variationen in den Rehabilitationsprotokollen, einschließlich des Zeitpunkts der Schlingennutzung und des Fortschreitens von Übungen. Sie betonten, dass trotz Rotatorenmanschettenreparatur als häufiger chirurgischer Eingriff postoperative Rehabilitationspraktiken weitgehend seit über zwei Jahrzehnten unverändert geblieben sind. Die Ergebnisse ihrer Übersicht zeigten, dass Patienten, die frühe Rehabilitation durchführten, möglicherweise früher einen größeren ROM erreichen, ohne das Risiko zu erhöhen, die Reparaturintegrität zu beeinträchtigen – eine anhaltende Sorge für Kliniker, insbesondere Schulterorthopäden. Die Autoren drängten auf die Notwendigkeit einer großen, hochwertigen randomisierten kontrollierten Studie, die alle Größen von RMR umfasst, mit Betonung eines progressiveren und individualisierten Ansatzes zur frühen Rehabilitation. Dieser Ansatz sollte eine schrittweise Einführung der aktiven Armmutzung so früh wie möglich beinhalten, immer innerhalb der Grenzen der individuellen Schmerztoleranz des Patienten. Dies ist die Motivation dieser aktuellen Studie. Diese Studie zielt darauf ab, die Wirksamkeit früher versus verzögerter Rehabilitation nach Rotatorenmanschettenreparaturen zu bewerten.

Ziel und Hypothesen Das primäre Ziel dieser randomisierten kontrollierten Studie (RCT) ist es, die Wirksamkeit früher Rehabilitation im Vergleich zu verzögerter Rehabilitation bei Patienten zu bewerten, die eine Rotatorenmanschettenriss (RMR)-Reparatur durchlaufen haben. Die Hypothese besagt, dass frühe Rehabilitation zu überlegenen Ergebnissen bezüglich Schulterschmerzen und Funktion im Vergleich zum konservativen Ansatz führen wird.

Forschungsfrage Ist frühe Rehabilitation effektiver in der Verbesserung von Schulterergebnissen nach RMR-Reparatur als verzögerte Rehabilitation?