Skuteczność rehabilitacji wczesnej versus zachowawczej po naprawie stożka rotatorów: protokół randomizowanego badania kontrolowanego.

Wstęp Ból barku dotyka jedną na trzy osoby w pewnym momencie życia (Chester i in., 2013; van der Heijden, 1999). Jest to jeden z najczęstszych schorzeń układu mięśniowo-szkieletowego, z szacowaną częstością występowania w ciągu życia sięgającą 70% (Cadogan i in., 2011; Carr i in., 2015). Główną przyczyną bólu i niepełnosprawności barku są uszkodzenia stożka rotatorów (RCT) (Largacha i in., 2006; Flatow i in., 1994). RCT to częsty i kosztowny problem, który często skutkuje uporczywym bólem, a coraz więcej pacjentów co roku wybiera naprawę chirurgiczną (Sealey i Lewis, 2016). Wiele bezobjawowych RCT można skutecznie leczyć nieoperacyjnie poprzez ćwiczenia prowadzone przez fizjoterapeutę, leki przeciwbólowe lub zastrzyki z kortyzonu. Jednak gdy leczenie zachowawcze zawodzi, można zalecić interwencję chirurgiczną. Chociaż zarówno leczenie chirurgiczne, jak i nieoperacyjne mają swoje ryzyko i korzyści, znaczny odsetek osób ma bezobjawowe RCT. Z biegiem czasu wielu z tych pacjentów jest narażonych na rozwój objawów bólu i niepełnosprawności (Tashjian, 2012).

Korzystając z sonografii wysokiej rozdzielczości, Yamaguchi i in. (2001) zbadali 58 pacjentów z jednostronnym objawowym pełnoszerokościowym RCT oraz z przeciwstronnym bezobjawowym uszkodzeniem. Stwierdzili, że 51% wcześniej bezobjawowych uszkodzeń rozwinęło objawy bólowe i wykazało zmniejszoną funkcję barku w średnim okresie obserwacji wynoszącym 2,8 roku. Dodatkowo, 50% nowo objawowych uszkodzeń zwiększyło rozmiar, podczas gdy tylko 20% bezobjawowych uszkodzeń postępowało. Badanie to wskazuje, że jeśli RCT pozostają nienaprawione, mają ograniczoną zdolność do samoleczenia. Co ważniejsze, sugeruje ono znaczne ryzyko progresji uszkodzenia, co koreluje ze zwiększonym bólem barku i utratą funkcji. Ponadto, Mall i in. (2010) przeprowadzili prospektywne badanie obejmujące kohortę 195 pacjentów z rozpoznanym bezobjawowym RCT. Badanie to analizowało postęp bólu, funkcji barku i rozmiaru uszkodzenia w czasie. Naukowcy porównali 44 pacjentów, u których rozwinęły się objawy, z dopasowaną grupą 45 osób, które pozostały bezobjawowe. Wyniki wykazały, że osoby z bezobjawowym RCT, które stały się objawowe, doświadczyły znacznego pogorszenia funkcji barku i zwiększenia rozmiaru uszkodzenia, wykazując wzrost o 23% w porównaniu z zaledwie 4% u tych, którzy pozostali bezobjawowi, około dwa lata po wstępnej ocenie (P < 0,1). Wcześniejsze badania (Maman i in., 2009; Safran i in., 2011) wskazały, że pacjenci z objawowymi pełnoszerokościowymi uszkodzeniami, którzy poddają się leczeniu zachowawczemu, są narażeni na znaczne ryzyko doświadczenia dodatkowego 50% uszkodzenia w ciągu dwóch lat. W związku z tym, wczesna interwencja chirurgiczna jest zalecana dla młodych dorosłych (w wieku 65 lat i młodszych) z istotnymi (> 1-1,5 cm) naprawialnymi pełnoszerokościowymi uszkodzeniami, pod warunkiem że nie wykazują przewlekłych zmian mięśniowych, ze względu na zwiększone prawdopodobieństwo rozwoju większego uszkodzenia w czasie (Tashjian, 2012). Dodatkowo, naprawa chirurgiczna jest zalecana dla ostrych RCT we wszystkich grupach wiekowych, z wyjątkiem tych z małymi (< 1-1,5 cm) pełnoszerokościowymi uszkodzeniami. Zalecenie to opiera się na znacznym ryzyku nieodwracalnych zmian związanych z leczeniem zachowawczym oraz wysokim prawdopodobieństwie gojenia, gdy naprawa jest wykonana szybko (Mantone i in., 2000). Na przykład, Petersen i Murphy (2011) sugerują, że istotne (> 1-1,5 cm) ostre pełnoszerokościowe uszkodzenia powinny być idealnie naprawione w ciągu trzech tygodni od urazu, aby zmaksymalizować przywrócenie funkcji barku.

Badania kliniczne (Weber, 1999; Kartus i in., 2006) oceniające pacjentów z częściowymi i pełnoszerokościowymi RCT wykazały, że osoby leczone artroskopowym oczyszczeniem i akromioplastyką, bez naprawy ścięgna, wykazywały ograniczone samoistne gojenie stożka rotatorów. Prospektywne badania podłużne wskazują, że długoterminowe wyniki kliniczne zarówno dla artroskopowych, jak i otwartych napraw stożka rotatorów są korzystne, z ponad 90% pacjentów zgłaszających dobre lub doskonałe wyniki w 10-letniej obserwacji (Galatz i in., 2001; Wolf i in., 2004). Jednak skuteczność tych interwencji chirurgicznych może się różnić w zależności od czynników takich jak wiek pacjenta, rozległość uszkodzenia oraz obecność chorób współistniejących.

Potrzebne są dalsze badania, aby zidentyfikować optymalne strategie leczenia, które mogą poprawić gojenie i wyniki funkcjonalne pacjentów z RCT po operacji. Dodatkowo, zbadanie roli protokołów rehabilitacji i opieki pooperacyjnej może dostarczyć cennych informacji na temat maksymalizacji powrotu do zdrowia i minimalizacji ryzyka ponownego uszkodzenia. W praktyce większość pooperacyjnych protokołów rehabilitacji po naprawie RCT koncentruje się na ochronie naprawionej tkanki, wzmacnianiu mięśni stożka rotatorów i mięśni łopatkowo-piersiowych oraz poprawie zakresu ruchu (ROM) barku (Corban i in., 2024). Jednak wciąż trwa debata na temat najskuteczniejszego protokołu rehabilitacji dla pacjentów pooperacyjnych z RCT.

Rehabilitacja trwa zazwyczaj od 4 do 12 miesięcy, a pacjenci są często unieruchamiani w temblaku przez 4 do 6 tygodni po operacji (Sheps i in., 2018). Niemniej jednak, istnieją sprzeczne dowody dotyczące optymalnego czasu unieruchomienia pooperacyjnego (Chang i in., 2015; Chan i in., 2014). Niektórzy autorzy sugerują, że wczesna mobilizacja może zmniejszyć obciążenie pacjenta oraz występowanie pooperacyjnej sztywności barku i zaniku mięśni, ale może również zwiększać ryzyko ponownego uszkodzenia (Chang i in., 2015; Papalia i in., 2012; Denard i in., 2011). Tirefort i in. (2019), w dobrze zaprojektowanym randomizowanym badaniu kontrolowanym, porównali wyniki kliniczne i radiograficzne do 6 miesięcy po naprawie stożka rotatorów z i bez pooperacyjnego unieruchomienia w temblaku w kohorcie 80 pacjentów z izolowanymi małymi do średnich pełnoszerokościowymi RCT górnymi. Badanie wykazało, że pacjenci, którzy nie używali temblaka, mieli lepsze wyniki, w tym zmniejszony ból barku, poprawioną mobilność i wyższe wyniki funkcjonalne, w porównaniu z tymi, którzy przeszli unieruchomienie w temblaku w obserwacjach po 3 i 6 miesiącach. Jednak ze względu na małą liczebność uczestników, wyniki tego badania powinny być interpretowane ostrożnie. Przegląd systematyczny przeprowadzony przez Mazuquina i współpracowników (2018) zbadał skuteczność wczesnej rehabilitacji w porównaniu z rehabilitacją zachowawczą u pacjentów, którzy przeszli pooperacyjną naprawę uszkodzeń stożka rotatorów (RCT). Badanie nie wykazało istotnych różnic w funkcji barku, poziomie bólu, ROM lub wskaźnikach ponownych uszkodzeń między tymi dwoma podejściami. Niemniej jednak, autorzy stwierdzili, że wczesna mobilizacja może być korzystna, szczególnie w przypadku małych i średnich uszkodzeń, i wezwali do dodatkowych wysokiej jakości badań, w tym większych randomizowanych badań kontrolowanych (RCT).

Bardziej ostatnio, w przeglądzie systematycznym i metaanalizie, Mazuquin i in. (2021) dalej zbadali skuteczność wczesnej versus opóźnionej rehabilitacji u pacjentów, którzy otrzymali naprawę RCT. Badanie objęło dwadzieścia randomizowanych badań kontrolowanych obejmujących łącznie 1 841 pacjentów. Autorzy zauważyli znaczące różnice w protokołach rehabilitacji, w tym w czasie używania temblaka i progresji ćwiczeń. Podkreślili, że pomimo że naprawa stożka rotatorów jest powszechnym zabiegiem chirurgicznym, praktyki rehabilitacji pooperacyjnej w dużej mierze pozostały niezmienione przez ponad dwie dekady. Wyniki ich przeglądu wskazały, że pacjenci, którzy angażują się w wczesną rehabilitację, mogą osiągnąć większy ROM szybciej, bez zwiększania ryzyka naruszenia integralności naprawy – co jest ciągłym zmartwieniem dla klinicystów, szczególnie chirurgów ortopedów barku. Autorzy wezwali do potrzeby dużego, wysokiej jakości randomizowanego badania kontrolowanego, które obejmuje wszystkie rozmiary RCT, podkreślając bardziej progresywne i zindywidualizowane podejście do wczesnej rehabilitacji. Podejście to powinno obejmować stopniowe wprowadzanie aktywnego używania ramienia tak szybko, jak to możliwe, zawsze w granicach tolerancji bólu indywidualnego pacjenta. To jest motywacja tego obecnego badania. Badanie to ma na celu ocenę skuteczności wczesnej versus opóźnionej rehabilitacji po naprawie stożka rotatorów.

Cel i Hipotezy Głównym celem tego randomizowanego badania kontrolowanego (RCT) jest ocena skuteczności wczesnej rehabilitacji w porównaniu z opóźnioną rehabilitacją u pacjentów, którzy przeszli naprawę uszkodzenia stożka rotatorów (RCT). Hipoteza zakłada, że wczesna rehabilitacja przyniesie lepsze wyniki dotyczące bólu i funkcji barku w porównaniu z podejściem zachowawczym.

Pytanie Badawcze Czy wczesna rehabilitacja jest bardziej skuteczna w poprawie wyników barku po naprawie RCT niż opóźniona rehabilitacja?