Automatisoidut intraoperatiiviset keuhkojen rekrytointimanööverit suurissa laparoskopioissa

Tämä tutkimus on prospektiivinen, satunnaistettu, yksikeskuksinen kontrolloitu kliininen tutkimus, jonka tarkoituksena on arvioida automaattisten intraoperatiivisten keuhkojen rekrytointimanööverien vaikutuksia atelektaasin kehittymiseen ja postoperatiivisiin keuhkosairauksiin potilailla, joille tehdään suurta laparoskopista paksusuolen syöpäleikkausta yleisanestesian alaisena. Laparoskopinen paksusuolen leikkaus, huolimatta vähäinvasiivisesta luonteestaan, liittyy merkittäviin perioperatiivisiin hengitysongelmiin. Pneumoperitoneumi, Trendelenburg-asento ja pitkittynyt leikkausaika vaikuttavat vähentyneeseen toiminnalliseen jäännöskapasiteettiin, heikentyneeseen hengitysmekaniikkaan ja lisääntyneeseen intraoperatiiviseen atelektaasiin. Yleisanestesian aikana kehittyvä atelektaasi voi jatkua postoperatiiviseen ajanjaksoon ja on merkittävä riskitekijä postoperatiivisille keuhkosairauksille. Vaikka keuhkojen rekrytointimanöövereitä käytetään yleisesti parantamaan keuhkojen ilmavuutta, manuaalinen käyttö ei ole standardoitua ja toistettavaa. Nykyaikaisten anestesiaventilaattorien tarjoamat automaattiset rekrytointimanööverit voivat tarjota standardoidun ja kontrolloidun lähestymistavan. Keuhkojen ultraäänitutkimus on luotettava, vuoteen vieressä suoritettava, säteilytön kuvantamismenetelmä, joka mahdollistaa keuhkojen ilmavuuden reaaliaikaisen arvioinnin ja atelektaasin havaitsemisen ilman potilaan siirtoa.

Aikuispotilaat 18–80-vuotiaat, joiden American Society of Anesthesiologists (ASA) fyysinen tila on I–III ja joille on suunniteltu elektiivistä laparoskopista paksusuolen syöpäleikkausta, ovat oikeutettuja osallistumaan. Potilaat suljetaan pois, jos heillä on ASA fyysinen tila IV tai korkeampi, raskaus, painoindeksi yli 40 kg/m², vakava krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus (GOLD-vaihe III–IV), edistynyt sydämen vajaatoiminta ejektiofraktion ollessa alle 35 %, aiempi rintakehän leikkaus, preoperatiivinen happiriippuvuus, osallistumisen kieltäminen, intraoperatiivinen muutos avoleikkaukseen tai merkittävän hemodynaamisen epävakauden kehittyminen rekrytointimanöövereiden aikana. Kelpoisuuden vahvistamisen jälkeen ja potilaan saapuessa leikkaussaliin osallistujat satunnaistetaan 1:1-suhteella joko automaattisen keuhkojen rekrytointimanööveriryhmään tai kontrolliryhmään. Satunnaistaminen suoritetaan tietokoneella generoidulla yksinkertaisella satunnaistussekvenssillä. Allokointisuojaus varmistetaan käyttämällä riippumattoman henkilökunnan jäsenen valmistamia peräkkäin numeroituja, läpinäkymättömiä, sinetöityjä kirjekuoria. Potilasta vastaava kirjekuori avataan leikkaussalissa saapumisen ja kelpoisuuden uudelleenvahvistuksen jälkeen, ja ryhmämääritys paljastetaan ennen anestesian induktiota. Kaikille potilaille sovelletaan standardoitua intraoperatiivista monitorointia, mukaan lukien elektrokardiografia, ei-invasiivinen verenpaineen monitorointi ja perifeerisen happisaturaation monitorointi. Peruskeuhkojen ultraäänitutkimus suoritetaan preoperatiivisesti arvioimaan keuhkojen ilmavuutta ja laskemaan keuhkojen ultraäänipisteet käyttämällä standardoitua 12-vyöhykkeen skannausprotokollaa. Kumpikin puoli rintakehää jaetaan etu-, sivu- ja taka-alueisiin, ylä- ja alavyöhykkeineen, yhteensä 12 alueeseen. Käytetään kuperaa anturia (3,5–5 MHz), jonka polttopiste asetetaan pleuraviivalle. Rekrytointiryhmässä automaattiset keuhkojen rekrytointimanööverit suoritetaan käyttämällä anestesiaventilaattoria paineohjatun hengityksen tilassa. Ventilaattorin asetukset rekrytoinnin aikana standardoidaan seuraavasti: hengitysilman happipitoisuus (FiO₂) 40 %, inspiraatio-ekspiraatio-suhde 1:1, hengitystaajuus 12 hengitystä minuutissa, maksimi inspiraation huippupaine rajoitettu 40 cmH₂O:oon ja maksimi positiivinen lopussahengityspaine (PEEP) rajoitettu 20 cmH₂O:oon. Rekrytointi aloitetaan perus-PEEP:llä 8 cmH₂O, jota nostetaan asteittain 2 cmH₂O joka kolmas peräkkäinen hengitys, kunnes saavutetaan maksimi-PEEP-taso. Viisi peräkkäistä hengitystä toimitetaan tässä maksimi-PEEP:ssä. Dynaamista keuhkojen mukautuvuutta seurataan jatkuvasti manööverin aikana, ja PEEP-taso, joka liittyy korkeimpaan dynaamiseen mukautuvuuteen, valitaan yksilölliseksi optimaiseksi PEEP:ksi ja ylläpidetään koko leikkausprosessin ajan. Samaa protokollaa käyttävä toistettu rekrytointimanööveri sovelletaan leikkauksen lopussa pneumoperitoneumin lopettamisen jälkeen. Kontrolliryhmän potilaat saavat standardoitua mekaanista hengitystä laitoksen käytännön mukaisesti ilman keuhkojen rekrytointimanöövereitä. Molemmissa ryhmissä perioperatiivinen nestehoidon hallinta standardoidaan käyttämällä tavoitteellista nestehoitostrategiaa, jota ohjaa pleth-vaihteluväli-indeksin monitorointi. Keuhkojen ultraäänitutkimus toistetaan intraoperatiivisesti ja postoperatiivisesti ennalta määritetyissä aikapisteissä, mukaan lukien varhainen postoperatiivinen arviointi ekstubaation jälkeen ja postoperatiivisen päivän yksi. Keuhkojen ultraäänipisteet lasketaan kussakin aikapisteessä. Vakava atelektaasi määritellään keuhkojen ultraäänipisteeksi 2 tai 3 missä tahansa keuhkoalueella. Arteriaalisen veren kaasuanalyysit, hengitysparametrit ja hemodynaamiset tiedot tallennetaan perioperatiivisesti. Postoperatiivinen seuranta sisältää systemaattisen arvioinnin keuhkosairauksille, mukaan lukien atelektaasi, keuhkokuume, hengitysvajaatoiminta, pleuraerguusio, pneumotoraksi, bronkospasmi ja aspiraatiokeuhkokuume. Kirurgiset komplikaatiot tallennetaan ja luokitellaan Clavien-Dindo-luokituksen mukaan. Tehohoidon yksikön oleskelun pituus ja sairaalassaolon kokonaiskesto dokumentoidaan myös. Tutkimuksen ensisijainen tulos on keuhkojen ultraäänitutkimuksella havaittu atelektaasin esiintyvyys. Toissijaisia tuloksia ovat postoperatiiviset keuhkosairaudet, perioperatiivinen hemodynaaminen epävakaus, tehohoidon yksikön oleskelun pituus ja sairaalassaolon kesto. Tämän tutkimuksen tavoitteena on selvittää, voivatko keuhkojen ultraäänitutkimuksella arvioidut automaattiset intraoperatiiviset keuhkojen rekrytointimanööverit vähentää perioperatiivista atelektaasia ja parantaa postoperatiivisia keuhkotuloksia potilailla, joille tehdään suurta laparoskopista paksusuolen leikkausta.