Manoeuvre di Recruitamento Polmonare Intraoperatorio Automatizzato nella Chirurgia Laparoscopica Maggiore

Questo studio è un trial clinico controllato, prospettico, randomizzato e monocentrico progettato per valutare gli effetti delle manovre di reclutamento polmonare intraoperatorio automatizzate sullo sviluppo di atelettasia e sulle complicanze polmonari postoperatorie in pazienti sottoposti a chirurgia laparoscopica maggiore per cancro colorettale in anestesia generale. La chirurgia laparoscopica colorettale, nonostante la sua natura minimamente invasiva, è associata a significative sfide respiratorie perioperatorie. Il pneumoperitoneo, il posizionamento di Trendelenburg e la durata prolungata dell'intervento contribuiscono alla riduzione della capacità funzionale residua, all'alterazione della meccanica respiratoria e all'aumento dell'atelettasia intraoperatoria. L'atelettasia che si sviluppa durante l'anestesia generale può persistere nel periodo postoperatorio e rappresenta un importante fattore di rischio per le complicanze polmonari postoperatorie. Sebbene le manovre di reclutamento polmonare siano comunemente utilizzate per migliorare l'aerazione polmonare, l'applicazione manuale manca di standardizzazione e riproducibilità. Le manovre di reclutamento automatizzate fornite dai ventilatori per anestesia moderni possono offrire un approccio standardizzato e controllato. L'ecografia polmonare è una modalità di imaging affidabile, bedside, priva di radiazioni che consente la valutazione in tempo reale dell'aerazione polmonare e il rilevamento dell'atelettasia senza la necessità di trasportare il paziente.

Pazienti adulti di età compresa tra 18 e 80 anni con stato fisico della Società Americana degli Anestesisti (ASA) I-III programmati per chirurgia laparoscopica elettiva per cancro colorettale saranno idonei per l'inclusione. I pazienti saranno esclusi se hanno uno stato fisico ASA IV o superiore, gravidanza, indice di massa corporea superiore a 40 kg/m², broncopneumopatia cronica ostruttiva grave (stadio GOLD III-IV), scompenso cardiaco avanzato con frazione di eiezione inferiore al 35%, precedente chirurgia toracica, dipendenza preoperatoria da ossigeno, rifiuto a partecipare, conversione intraoperatoria a chirurgia aperta o sviluppo di instabilità emodinamica significativa durante le manovre di reclutamento. Dopo la conferma dell'idoneità e all'arrivo del paziente in sala operatoria, i partecipanti saranno randomizzati in un rapporto 1:1 al gruppo di manovra di reclutamento polmonare automatizzata o al gruppo di controllo. La randomizzazione sarà eseguita utilizzando una sequenza di randomizzazione semplice generata al computer. La segretezza dell'allocazione sarà garantita utilizzando buste sigillate, opache e numerate in sequenza preparate da un membro del personale indipendente. La busta corrispondente al paziente sarà aperta in sala operatoria dopo l'arrivo e la riconferma dell'idoneità, e l'assegnazione del gruppo sarà rivelata prima dell'induzione dell'anestesia. A tutti i pazienti sarà applicato il monitoraggio intraoperatorio standard, inclusi elettrocardiografia, monitoraggio non invasivo della pressione arteriosa e monitoraggio della saturazione periferica di ossigeno. Un'ecografia polmonare basale sarà eseguita preoperatoriamente per valutare l'aerazione polmonare e calcolare i punteggi ecografici polmonari utilizzando un protocollo di scansione standardizzato a 12 zone. Ciascun emitorace sarà diviso in regioni anteriore, laterale e posteriore, con zone superiore e inferiore, per un totale di 12 regioni. Sarà utilizzato un trasduttore convesso (3,5-5 MHz), con il punto focale impostato sulla linea pleurica. Nel gruppo di reclutamento, le manovre di reclutamento polmonare automatizzate saranno eseguite utilizzando il ventilatore per anestesia in modalità ventilazione controllata a pressione. Le impostazioni del ventilatore durante il reclutamento saranno standardizzate come segue: frazione di ossigeno inspirato (FiO₂) del 40%, rapporto inspiratorio-espiratorio di 1:1, frequenza respiratoria di 12 atti al minuto, pressione inspiratoria massima di picco limitata a 40 cmH₂O e pressione positiva di fine espirazione (PEEP) massima limitata a 20 cmH₂O. Il reclutamento inizierà con una PEEP basale di 8 cmH₂O, che sarà aumentata gradualmente di 2 cmH₂O ogni tre atti respiratori consecutivi fino al raggiungimento del livello massimo di PEEP. A questo livello massimo di PEEP saranno erogati cinque atti respiratori consecutivi. La compliance polmonare dinamica sarà monitorata continuamente durante la manovra, e il livello di PEEP associato alla compliance dinamica più alta sarà selezionato come PEEP ottimale individualizzata e mantenuto durante tutta la procedura chirurgica. Una manovra di reclutamento ripetuta utilizzando lo stesso protocollo sarà applicata alla fine dell'intervento dopo la cessazione del pneumoperitoneo. I pazienti nel gruppo di controllo riceveranno ventilazione meccanica standard secondo la pratica istituzionale senza manovre di reclutamento polmonare. In entrambi i gruppi, la gestione perioperatoria dei fluidi sarà standardizzata utilizzando una strategia di terapia fluida guidata da obiettivi monitorata dall'indice di variabilità del pletismo. L'ecografia polmonare sarà ripetuta intraoperatoriamente e postoperatoriamente in momenti prestabiliti, inclusa la valutazione postoperatoria precoce dopo l'estubazione e nel primo giorno postoperatorio. I punteggi ecografici polmonari saranno calcolati in ogni momento. L'atelettasia grave sarà definita come un punteggio ecografico polmonare di 2 o 3 in qualsiasi regione polmonare. Le analisi dei gas ematici arteriosi, i parametri ventilatori e i dati emodinamici saranno registrati perioperatoriamente. Il follow-up postoperatorio includerà la valutazione sistematica delle complicanze polmonari, inclusa atelettasia, polmonite, insufficienza respiratoria, versamento pleurico, pneumotorace, broncospasmo e polmonite da aspirazione. Le complicanze chirurgiche saranno registrate e classificate secondo la classificazione di Clavien-Dindo. La durata della degenza in unità di terapia intensiva e la durata totale della degenza ospedaliera saranno anch'esse documentate. L'esito primario dello studio è l'incidenza di atelettasia rilevata dall'ecografia polmonare. Gli esiti secondari includono le complicanze polmonari postoperatorie, l'instabilità emodinamica perioperatoria, la durata della degenza in unità di terapia intensiva e la durata della degenza ospedaliera. Questo studio mira a determinare se le manovre di reclutamento polmonare intraoperatorio automatizzate valutate utilizzando l'ecografia polmonare possano ridurre l'atelettasia perioperatoria e migliorare gli esiti polmonari postoperatori nei pazienti sottoposti a chirurgia laparoscopica maggiore colorettale.