Автоматизированные интраоперационные манёвры рекрутирования лёгких при крупных лапароскопических операциях

Данное исследование представляет собой проспективное, рандомизированное, одноцентровое контролируемое клиническое испытание, предназначенное для оценки влияния автоматизированных интраоперационных маневров рекрутмента легких на развитие ателектаза и послеоперационных легочных осложнений у пациентов, подвергающихся обширной лапароскопической хирургии по поводу колоректального рака под общей анестезией. Несмотря на минимально инвазивный характер, лапароскопическая колоректальная хирургия связана со значительными периоперационными респираторными проблемами. Пневмоперитонеум, положение Тренделенбурга и продолжительное время операции способствуют снижению функциональной остаточной емкости легких, ухудшению респираторной механики и увеличению интраоперационного ателектаза. Ателектаз, развивающийся во время общей анестезии, может сохраняться в послеоперационном периоде и представляет собой основной фактор риска послеоперационных легочных осложнений. Хотя маневры рекрутмента легких обычно используются для улучшения аэрации легких, ручное применение лишено стандартизации и воспроизводимости. Автоматизированные маневры рекрутмента, предоставляемые современными анестезиологическими аппаратами ИВЛ, могут предложить стандартизированный и контролируемый подход. Легочная ультрасонография является надежным, прикроватным, безлучевым методом визуализации, который позволяет оценивать аэрацию легких и выявлять ателектаз в реальном времени без необходимости транспортировки пациента.

Взрослые пациенты в возрасте 18-80 лет с физическим статусом I-III по классификации Американского общества анестезиологов (ASA), которым запланирована плановая лапароскопическая хирургия по поводу колоректального рака, будут иметь право на включение. Пациенты будут исключены, если у них физический статус ASA IV или выше, беременность, индекс массы тела более 40 кг/м², тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких (стадия III-IV по GOLD), прогрессирующая сердечная недостаточность с фракцией выброса ниже 35%, предшествующая торакальная хирургия, предоперационная зависимость от кислорода, отказ от участия, интраоперационная конверсия в открытую хирургию или развитие значительной гемодинамической нестабильности во время маневров рекрутмента. После подтверждения соответствия критериям и по прибытии пациента в операционную участники будут рандомизированы в соотношении 1:1 либо в группу автоматизированного маневра рекрутмента легких, либо в контрольную группу. Рандомизация будет выполнена с использованием компьютерно-генерируемой простой последовательности рандомизации. Сокрытие распределения будет обеспечено с использованием последовательно пронумерованных, непрозрачных, запечатанных конвертов, подготовленных независимым сотрудником. Конверт, соответствующий пациенту, будет вскрыт в операционной после прибытия и повторного подтверждения соответствия, а назначение группы будет раскрыто до индукции анестезии. Стандартный интраоперационный мониторинг будет применен ко всем пациентам, включая электрокардиографию, неинвазивный мониторинг артериального давления и мониторинг периферической сатурации кислорода. Базовая легочная ультрасонография будет выполнена предоперационно для оценки аэрации легких и расчета баллов по легочному ультразвуку с использованием стандартизированного протокола сканирования по 12 зонам. Каждая гемиторакс будет разделена на переднюю, латеральную и заднюю области с верхней и нижней зонами, что в сумме дает 12 регионов. Будет использован выпуклый датчик (3.5-5 МГц) с точкой фокусировки, установленной на уровне плевральной линии. В группе рекрутмента автоматизированные маневры рекрутмента легких будут выполняться с использованием аппарата ИВЛ для анестезии в режиме вентиляции с контролем по давлению. Настройки аппарата ИВЛ во время рекрутмента будут стандартизированы следующим образом: фракция вдыхаемого кислорода (FiO₂) 40%, соотношение вдоха к выдоху 1:1, частота дыхания 12 вдохов в минуту, максимальное пиковое давление на вдохе ограничено 40 см H₂O, и максимальное положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) ограничено 20 см H₂O. Рекрутмент начнется с базового ПДКВ 8 см H₂O, которое будет поэтапно увеличено на 2 см H₂O каждые три последовательных вдоха до достижения максимального уровня ПДКВ. Пять последовательных вдохов будут выполнены на этом максимальном ПДКВ. Динамическая податливость легких будет непрерывно контролироваться во время маневра, и уровень ПДКВ, связанный с наивысшей динамической податливостью, будет выбран в качестве индивидуализированного оптимального ПДКВ и поддерживаться на протяжении всей хирургической процедуры. Повторный маневр рекрутмента с использованием того же протокола будет применен в конце операции после прекращения пневмоперитонеума. Пациенты в контрольной группе будут получать стандартную механическую вентиляцию согласно институциональной практике без маневров рекрутмента легких. В обеих группах периоперационное управление жидкостью будет стандартизировано с использованием стратегии целенаправленной инфузионной терапии под контролем индекса вариабельности плетизмограммы. Легочная ультрасонография будет повторена интраоперационно и послеоперационно в предопределенные моменты времени, включая раннюю послеоперационную оценку после экстубации и на первый послеоперационный день. Баллы по легочному ультразвуку будут рассчитаны в каждый момент времени. Тяжелый ателектаз будет определяться как балл по легочному ультразвуку 2 или 3 в любом регионе легкого. Анализы газов артериальной крови, параметры вентиляции и гемодинамические данные будут регистрироваться периоперационно. Послеоперационное наблюдение будет включать систематическую оценку на предмет легочных осложнений, включая ателектаз, пневмонию, дыхательную недостаточность, плевральный выпот, пневмоторакс, бронхоспазм и аспирационную пневмонию. Хирургические осложнения будут регистрироваться и классифицироваться согласно классификации Клавьена-Диндо. Продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и общая продолжительность пребывания в стационаре также будут задокументированы. Первичным исходом исследования является частота ателектаза, выявленного с помощью легочной ультрасонографии. Вторичными исходами являются послеоперационные легочные осложнения, периоперационная гемодинамическая нестабильность, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и продолжительность пребывания в стационаре. Данное исследование направлено на определение, могут ли автоматизированные интраоперационные маневры рекрутмента легких, оцененные с помощью легочной ультрасонографии, снизить периоперационный ателектаз и улучшить послеоперационные легочные исходы у пациентов, подвергающихся обширной лапароскопической колоректальной хирургии.