Automatizované intraoperační manévry pro rekrutaci plic při velkých laparoskopických operacích

Tato studie je prospektivní, randomizovaná, jednocentrová kontrolovaná klinická studie navržená k vyhodnocení účinků automatizovaných intraoperačních manévrů pro rekrutaci plic na rozvoj atelektázy a pooperačních plicních komplikací u pacientů podstupujících rozsáhlou laparoskopickou chirurgii kolorektálního karcinomu v celkové anestezii. Laparoskopická kolorektální chirurgie, navzdory své minimálně invazivní povaze, je spojena s významnými perioperačními respiračními výzvami. Pneumoperitoneum, Trendelenburgova poloha a prodloužená doba operace přispívají ke snížení funkční reziduální kapacity, zhoršení respirační mechaniky a zvýšené intraoperační atelektáze. Atelektáza rozvíjející se během celkové anestezie může přetrvávat do pooperačního období a představuje hlavní rizikový faktor pro pooperační plicní komplikace. Ačkoli se manévry pro rekrutaci plic běžně používají ke zlepšení plicní aerace, ruční aplikace postrádá standardizaci a reprodukovatelnost. Automatizované manévry pro rekrutaci plic poskytované moderními anesteziologickými ventilátory mohou nabídnout standardizovaný a kontrolovaný přístup. Lung ultrasonography je spolehlivá, lůžková, bezradiační zobrazovací metoda, která umožňuje hodnocení plicní aerace a detekci atelektázy v reálném čase bez nutnosti transportu pacienta.

Dospělí pacienti ve věku 18–80 let s fyzickým stavem podle Americké společnosti anesteziologů (ASA) I–III, kteří jsou naplánováni na elektivní laparoskopickou chirurgii kolorektálního karcinomu, budou způsobilí pro zařazení. Pacienti budou vyloučeni, pokud mají fyzický stav ASA IV nebo vyšší, těhotenství, index tělesné hmotnosti větší než 40 kg/m², těžkou chronickou obstrukční plicní nemoc (GOLD stadium III–IV), pokročilé srdeční selhání s ejekční frakcí pod 35 %, předchozí hrudní chirurgii, preoperační závislost na kyslíku, odmítnutí účasti, intraoperační konverzi na otevřenou chirurgii nebo rozvoj významné hemodynamické nestability během manévrů pro rekrutaci plic.Po potvrzení způsobilosti a po příchodu pacienta na operační sál budou účastníci randomizováni v poměru 1:1 do skupiny s automatizovaným manévrem pro rekrutaci plic nebo do kontrolní skupiny. Randomizace bude provedena pomocí počítačem generované jednoduché randomizační sekvence. Zatajení alokace bude zajištěno pomocí postupně číslovaných, neprůhledných, zapečetěných obálek připravených nezávislým členem personálu. Odpovídající obálka pro pacienta bude otevřena na operačním sále po příchodu a opětovném potvrzení způsobilosti a přiřazení skupiny bude odhaleno před indukcí anestezie. Standardní intraoperační monitorování bude aplikováno u všech pacientů, včetně elektrokardiografie, neinvazivního monitorování krevního tlaku a monitorování periferní saturace kyslíkem. Bazální lung ultrasonography bude provedena preoperačně k posouzení plicní aerace a výpočtu skóre plicního ultrazvuku pomocí standardizovaného 12zónového skenovacího protokolu. Každá hemitorax bude rozdělena na přední, laterální a zadní oblast s horními a dolními zónami, což celkem činí 12 regionů. Bude použit konvexní převodník (3,5–5 MHz) s ohniskem nastaveným na pleurální linii. Ve skupině rekrutace budou automatizované manévry pro rekrutaci plic provedeny pomocí anesteziologického ventilátoru v režimu tlakově řízené ventilace. Nastavení ventilátoru během rekrutace bude standardizováno následovně: frakce inspirovaného kyslíku (FiO₂) 40 %, poměr inspirace k exspiraci 1:1, dechová frekvence 12 dechů za minutu, maximální inspirační špičkový tlak omezen na 40 cmH₂O a maximální pozitivní end-exspirační tlak (PEEP) omezen na 20 cmH₂O. Rekrutace začne s výchozím PEEP 8 cmH₂O, který bude postupně zvyšován o 2 cmH₂O každé tři po sobě jdoucí dechy, dokud nebude dosaženo maximální úrovně PEEP. Pět po sobě jdoucích dechů bude podáno na této maximální úrovni PEEP. Během manévru bude kontinuálně monitorována dynamická plicní compliance a úroveň PEEP spojená s nejvyšší dynamickou compliancí bude vybrána jako individualizovaný optimální PEEP a udržována po celou dobu chirurgického výkonu. Na konci operace po ukončení pneumoperitonea bude aplikován opakovaný manévr pro rekrutaci plic pomocí stejného protokolu. Pacienti v kontrolní skupině budou dostávat standardní mechanickou ventilaci podle institucionální praxe bez manévrů pro rekrutaci plic. V obou skupinách bude perioperační management tekutin standardizován pomocí cílené tekutinové terapie vedené monitorováním indexu variability plethysmografie. Lung ultrasonography bude opakována intraoperačně a pooperačně v předem definovaných časových bodech, včetně časného pooperačního hodnocení po extubaci a v první pooperační den. Skóre plicního ultrazvuku bude vypočítáno v každém časovém bodě. Těžká atelektáza bude definována jako skóre plicního ultrazvuku 2 nebo 3 v jakékoli plicní oblasti. Analýzy arteriálních krevních plynů, ventilační parametry a hemodynamická data budou zaznamenány perioperačně. Pooperační sledování bude zahrnovat systematické hodnocení plicních komplikací, včetně atelektázy, pneumonie, respiračního selhání, pleurálního výpotku, pneumotoraxu, bronchospasmu a aspirační pneumonie. Chirurgické komplikace budou zaznamenány a klasifikovány podle klasifikace Clavien-Dindo. Délka pobytu na jednotce intenzivní péče a celková délka hospitalizace budou také dokumentovány. Primárním výsledkem studie je incidence atelektázy detekované pomocí lung ultrasonography. Sekundární výsledky zahrnují pooperační plicní komplikace, perioperační hemodynamickou nestabilitu, délku pobytu na jednotce intenzivní péče a délku hospitalizace. Tato studie si klade za cíl určit, zda automatizované intraoperační manévry pro rekrutaci plic hodnocené pomocí lung ultrasonography mohou snížit perioperační atelektázu a zlepšit pooperační plicní výsledky u pacientů podstupujících rozsáhlou laparoskopickou kolorektální chirurgii.