Automatyzowane śródoperacyjne manewry rekrutacji płuc w dużych zabiegach laparoskopowych

Niniejsze badanie to prospektywne, randomizowane, jednocentrowe kontrolowane badanie kliniczne, zaprojektowane w celu oceny wpływu zautomatyzowanych śródoperacyjnych manewrów rekrutacyjnych płuc na rozwój niedodmy i powikłań płucnych pooperacyjnych u pacjentów poddawanych rozległej laparoskopowej operacji raka jelita grubego w znieczuleniu ogólnym. Laparoskopowa chirurgia jelita grubego, pomimo małoinwazyjnego charakteru, wiąże się ze znacznymi wyzwaniami oddechowymi w okresie okołooperacyjnym. Odma otrzewnowa, pozycja Trendelenburga oraz wydłużony czas operacji przyczyniają się do zmniejszenia funkcjonalnej pojemności zalegającej, upośledzenia mechaniki oddechowej i zwiększenia śródoperacyjnej niedodmy. Niedodma rozwijająca się podczas znieczulenia ogólnego może utrzymywać się w okresie pooperacyjnym i stanowi główny czynnik ryzyka powikłań płucnych pooperacyjnych. Chociaż manewry rekrutacyjne płuc są powszechnie stosowane w celu poprawy napowietrzenia płuc, ręczne stosowanie nie zapewnia standaryzacji i powtarzalności. Zautomatyzowane manewry rekrutacyjne zapewniane przez nowoczesne respiratory anestezjologiczne mogą oferować ustandaryzowane i kontrolowane podejście. Ultrasonografia płuc jest wiarygodną, przyłóżkową, wolną od promieniowania metodą obrazowania, która umożliwia ocenę napowietrzenia płuc i wykrycie niedodmy w czasie rzeczywistym bez konieczności transportu pacjenta.

Dorośli pacjenci w wieku 18-80 lat z klasyfikacją fizyczną według American Society of Anesthesiologists (ASA) I-III, zakwalifikowani do planowej laparoskopowej operacji raka jelita grubego, będą kwalifikowani do włączenia. Pacjenci zostaną wykluczeni, jeśli mają klasyfikację fizyczną ASA IV lub wyższą, ciążę, wskaźnik masy ciała większy niż 40 kg/m², ciężką przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (stopień GOLD III-IV), zaawansowaną niewydolność serca z frakcją wyrzutową poniżej 35%, wcześniejszą operację klatki piersiowej, zależność od tlenu przedoperacyjną, odmowę udziału, śródoperacyjną konwersję do operacji otwartej lub rozwój istotnej niestabilności hemodynamicznej podczas manewrów rekrutacyjnych. Po potwierdzeniu kwalifikowalności i po przybyciu pacjenta na salę operacyjną, uczestnicy zostaną zrandomizowani w stosunku 1:1 do grupy zautomatyzowanych manewrów rekrutacyjnych płuc lub grupy kontrolnej. Randomizacja zostanie przeprowadzona przy użyciu komputerowo generowanej sekwencji randomizacji prostej. Ukrycie alokacji zostanie zapewnione za pomocą kolejno ponumerowanych, nieprzezroczystych, zapieczętowanych kopert przygotowanych przez niezależnego członka personelu. Koperta odpowiadająca pacjentowi zostanie otwarta na sali operacyjnej po przybyciu i ponownym potwierdzeniu kwalifikowalności, a przydział do grupy zostanie ujawniony przed indukcją znieczulenia. Standardowy śródoperacyjny monitoring zostanie zastosowany u wszystkich pacjentów, w tym elektrokardiografia, nieinwazyjny pomiar ciśnienia krwi i monitorowanie saturacji tlenem obwodowej. Bazowa ultrasonografia płuc zostanie wykonana przedoperacyjnie w celu oceny napowietrzenia płuc i obliczenia wyników ultrasonografii płuc przy użyciu ustandaryzowanego protokołu skanowania 12-strefowego. Każda połowa klatki piersiowej zostanie podzielona na regiony przedni, boczny i tylny, z górnymi i dolnymi strefami, co daje łącznie 12 regionów. Zostanie użyta sonda wypukła (3,5-5 MHz), z ogniskiem ustawionym na linii opłucnowej. W grupie rekrutacyjnej, zautomatyzowane manewry rekrutacyjne płuc zostaną wykonane przy użyciu respiratora anestezjologicznego w trybie wentylacji kontrolowanej ciśnieniowo. Ustawienia respiratora podczas rekrutacji zostaną ustandaryzowane w następujący sposób: frakcja tlenu we wdychanym powietrzu (FiO₂) 40%, stosunek wdechu do wydechu 1:1, częstość oddechów 12 oddechów na minutę, maksymalne szczytowe ciśnienie wdechowe ograniczone do 40 cmH₂O i maksymalne dodatnie ciśnienie końcowowydechowe (PEEP) ograniczone do 20 cmH₂O. Rekrutacja rozpocznie się od bazowego PEEP 8 cmH₂O, który będzie zwiększany stopniowo o 2 cmH₂O co trzy kolejne oddechy aż do osiągnięcia maksymalnego poziomu PEEP. Pięć kolejnych oddechów zostanie dostarczonych przy tym maksymalnym PEEP. Dynamiczna podatność płuc będzie stale monitorowana podczas manewru, a poziom PEEP związany z najwyższą dynamiczną podatnością zostanie wybrany jako zindywidualizowany optymalny PEEP i utrzymany przez cały zabieg chirurgiczny. Powtórzony manewr rekrutacyjny przy użyciu tego samego protokołu zostanie zastosowany pod koniec operacji po zaprzestaniu odmy otrzewnowej. Pacjenci w grupie kontrolnej otrzymają standardową wentylację mechaniczną zgodnie z praktyką instytucjonalną bez manewrów rekrutacyjnych płuc. W obu grupach, okołooperacyjne zarządzanie płynami zostanie ustandaryzowane przy użyciu strategii celowanej terapii płynami ukierunkowanej na monitoring wskaźnika zmienności pletyzmograficznej. Ultrasonografia płuc zostanie powtórzona śródoperacyjnie i pooperacyjnie w zdefiniowanych punktach czasowych, w tym wczesnej ocenie pooperacyjnej po ekstubacji oraz w pierwszym dniu pooperacyjnym. Wyniki ultrasonografii płuc będą obliczane w każdym punkcie czasowym. Ciężka niedodma zostanie zdefiniowana jako wynik ultrasonografii płuc 2 lub 3 w dowolnym regionie płuc. Analizy gazometryczne krwi tętniczej, parametry wentylacyjne i dane hemodynamiczne będą rejestrowane okołooperacyjnie. Obserwacja pooperacyjna będzie obejmować systematyczną ocenę powikłań płucnych, w tym niedodmy, zapalenia płuc, niewydolności oddechowej, wysięku opłucnowego, odmy opłucnowej, skurczu oskrzeli i zachłystowego zapalenia płuc. Powikłania chirurgiczne będą rejestrowane i klasyfikowane zgodnie z klasyfikacją Clavien-Dindo. Długość pobytu na oddziale intensywnej terapii oraz całkowity czas hospitalizacji również zostaną udokumentowane. Pierwszorzędowym wynikiem badania jest częstość występowania niedodmy wykrytej za pomocą ultrasonografii płuc. Wyniki drugorzędowe obejmują powikłania płucne pooperacyjne, okołooperacyjną niestabilność hemodynamiczną, długość pobytu na oddziale intensywnej terapii i długość pobytu w szpitalu. Niniejsze badanie ma na celu ustalenie, czy zautomatyzowane śródoperacyjne manewry rekrutacyjne płuc oceniane za pomocą ultrasonografii płuc mogą zmniejszyć okołooperacyjną niedodmę i poprawić wyniki płucne pooperacyjne u pacjentów poddawanych rozległej laparoskopowej operacji jelita grubego.