Maniobras Automatizadas de Reclutamiento Pulmonar Intraoperatorio en Cirugía Laparoscópica Mayor

Este estudio es un ensayo clínico controlado, prospectivo, aleatorizado y unicéntrico diseñado para evaluar los efectos de las maniobras automatizadas de reclutamiento pulmonar intraoperatorio en el desarrollo de atelectasia y complicaciones pulmonares postoperatorias en pacientes sometidos a cirugía laparoscópica mayor por cáncer colorrectal bajo anestesia general. La cirugía laparoscópica colorrectal, a pesar de su naturaleza mínimamente invasiva, se asocia con desafíos respiratorios perioperatorios significativos. El neumoperitoneo, el posicionamiento de Trendelenburg y la duración prolongada de la operación contribuyen a la reducción de la capacidad residual funcional, al deterioro de la mecánica respiratoria y al aumento de la atelectasia intraoperatoria. La atelectasia que se desarrolla durante la anestesia general puede persistir en el período postoperatorio y representa un factor de riesgo importante para complicaciones pulmonares postoperatorias. Aunque las maniobras de reclutamiento pulmonar se utilizan comúnmente para mejorar la aireación pulmonar, la aplicación manual carece de estandarización y reproducibilidad. Las maniobras de reclutamiento automatizadas proporcionadas por ventiladores de anestesia modernos pueden ofrecer un enfoque estandarizado y controlado. La ultrasonografía pulmonar es una modalidad de imagen fiable, junto a la cama y libre de radiación que permite la evaluación en tiempo real de la aireación pulmonar y la detección de atelectasia sin necesidad de trasladar al paciente.

Los pacientes adultos de 18 a 80 años con estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) I-III programados para cirugía laparoscópica electiva por cáncer colorrectal serán elegibles para su inclusión. Los pacientes serán excluidos si tienen estado físico ASA IV o superior, embarazo, índice de masa corporal superior a 40 kg/m², enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave (estadio GOLD III-IV), insuficiencia cardíaca avanzada con fracción de eyección inferior al 35%, cirugía torácica previa, dependencia de oxígeno preoperatoria, negativa a participar, conversión intraoperatoria a cirugía abierta o desarrollo de inestabilidad hemodinámica significativa durante las maniobras de reclutamiento. Tras la confirmación de la elegibilidad y a la llegada del paciente al quirófano, los participantes serán aleatorizados en una proporción 1:1 al grupo de maniobra de reclutamiento pulmonar automatizado o al grupo de control. La aleatorización se realizará mediante una secuencia de aleatorización simple generada por ordenador. La ocultación de la asignación se asegurará mediante sobres opacos, sellados y numerados secuencialmente preparados por un miembro del personal independiente. El sobre correspondiente al paciente se abrirá en el quirófano después de la llegada y la reconfirmación de la elegibilidad, y la asignación del grupo se revelará antes de la inducción de la anestesia. Se aplicará monitorización intraoperatoria estándar a todos los pacientes, incluyendo electrocardiografía, monitorización no invasiva de la presión arterial y monitorización de la saturación de oxígeno periférica. Se realizará una ultrasonografía pulmonar basal preoperatoriamente para evaluar la aireación pulmonar y calcular las puntuaciones de ultrasonido pulmonar utilizando un protocolo de exploración estandarizado de 12 zonas. Cada hemitórax se dividirá en regiones anterior, lateral y posterior, con zonas superior e inferior, resultando en un total de 12 regiones. Se utilizará un transductor convexo (3.5-5 MHz), con el punto focal ajustado en la línea pleural. En el grupo de reclutamiento, se realizarán maniobras de reclutamiento pulmonar automatizadas utilizando el ventilador de anestesia en modo de ventilación controlada por presión. Los ajustes del ventilador durante el reclutamiento se estandarizarán de la siguiente manera: fracción de oxígeno inspirado (FiO₂) del 40%, relación inspiración-espiración de 1:1, frecuencia respiratoria de 12 respiraciones por minuto, presión inspiratoria máxima limitada a 40 cmH₂O y presión positiva al final de la espiración (PEEP) máxima limitada a 20 cmH₂O. El reclutamiento comenzará con una PEEP basal de 8 cmH₂O, que se incrementará gradualmente en 2 cmH₂O cada tres respiraciones consecutivas hasta alcanzar el nivel máximo de PEEP. Se administrarán cinco respiraciones consecutivas a esta PEEP máxima. La complianza pulmonar dinámica se monitorizará continuamente durante la maniobra, y el nivel de PEEP asociado con la mayor complianza dinámica se seleccionará como la PEEP óptima individualizada y se mantendrá durante todo el procedimiento quirúrgico. Se aplicará una maniobra de reclutamiento repetida utilizando el mismo protocolo al final de la cirugía después del cese del neumoperitoneo. Los pacientes en el grupo de control recibirán ventilación mecánica estándar según la práctica institucional sin maniobras de reclutamiento pulmonar. En ambos grupos, el manejo de líquidos perioperatorio se estandarizará utilizando una estrategia de terapia de líquidos dirigida por objetivos guiada por la monitorización del índice de variabilidad del pleto. La ultrasonografía pulmonar se repetirá intraoperatoriamente y postoperatoriamente en momentos predefinidos, incluyendo la evaluación postoperatoria temprana después de la extubación y en el primer día postoperatorio. Las puntuaciones de ultrasonido pulmonar se calcularán en cada momento. La atelectasia grave se definirá como una puntuación de ultrasonido pulmonar de 2 o 3 en cualquier región pulmonar. Se registrarán perioperatoriamente los análisis de gases en sangre arterial, los parámetros ventilatorios y los datos hemodinámicos. El seguimiento postoperatorio incluirá una evaluación sistemática de complicaciones pulmonares, incluyendo atelectasia, neumonía, insuficiencia respiratoria, derrame pleural, neumotórax, broncoespasmo y neumonía por aspiración. Las complicaciones quirúrgicas se registrarán y clasificarán según la clasificación de Clavien-Dindo. También se documentarán la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos y la duración total de la estancia hospitalaria. El resultado primario del estudio es la incidencia de atelectasia detectada por ultrasonografía pulmonar. Los resultados secundarios incluyen complicaciones pulmonares postoperatorias, inestabilidad hemodinámica perioperatoria, duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos y duración de la estancia hospitalaria. Este estudio tiene como objetivo determinar si las maniobras automatizadas de reclutamiento pulmonar intraoperatorio evaluadas mediante ultrasonografía pulmonar pueden reducir la atelectasia perioperatoria y mejorar los resultados pulmonares postoperatorios en pacientes sometidos a cirugía laparoscópica mayor colorrectal.