Manobras Automatizadas de Recrutamento Pulmonar Intraoperatório em Cirurgia Laparoscópica Maior

Este estudo é um ensaio clínico controlado, prospetivo, randomizado e unicêntrico, concebido para avaliar os efeitos de manobras automatizadas de recrutamento pulmonar intraoperatório no desenvolvimento de atelectasia e complicações pulmonares pós-operatórias em doentes submetidos a cirurgia laparoscópica colorretal major por cancro, sob anestesia geral. A cirurgia colorretal laparoscópica, apesar da sua natureza minimamente invasiva, está associada a desafios respiratórios perioperatórios significativos. O pneumoperitoneu, o posicionamento de Trendelenburg e a duração prolongada da cirurgia contribuem para a redução da capacidade residual funcional, comprometimento da mecânica respiratória e aumento da atelectasia intraoperatória. A atelectasia que se desenvolve durante a anestesia geral pode persistir no período pós-operatório e representa um importante fator de risco para complicações pulmonares pós-operatórias. Embora as manobras de recrutamento pulmonar sejam frequentemente utilizadas para melhorar a aeração pulmonar, a aplicação manual carece de padronização e reprodutibilidade. As manobras de recrutamento automatizadas fornecidas por ventiladores modernos de anestesia podem oferecer uma abordagem padronizada e controlada. A ultrassonografia pulmonar é uma modalidade de imagem fiável, à beira do leito e livre de radiação, que permite a avaliação em tempo real da aeração pulmonar e a deteção de atelectasia sem necessidade de transporte do doente.

Serão elegíveis para inclusão doentes adultos com idades entre os 18 e os 80 anos, com estado físico da American Society of Anesthesiologists (ASA) I-III, programados para cirurgia laparoscópica colorretal eletiva por cancro. Os doentes serão excluídos se tiverem estado físico ASA IV ou superior, gravidez, índice de massa corporal superior a 40 kg/m², doença pulmonar obstrutiva crónica grave (estádio GOLD III-IV), insuficiência cardíaca avançada com fração de ejeção inferior a 35%, cirurgia torácica prévia, dependência de oxigénio pré-operatória, recusa em participar, conversão intraoperatória para cirurgia aberta ou desenvolvimento de instabilidade hemodinâmica significativa durante as manobras de recrutamento. Após confirmação da elegibilidade e com a chegada do doente à sala de operações, os participantes serão randomizados numa proporção de 1:1 para o grupo de manobra de recrutamento pulmonar automatizada ou para o grupo de controlo. A randomização será realizada utilizando uma sequência de randomização simples gerada por computador. A ocultação da alocação será garantida através de envelopes selados, opacos e numerados sequencialmente, preparados por um membro da equipa independente. O envelope correspondente ao doente será aberto na sala de operações após a chegada e reconfirmação da elegibilidade, e a atribuição do grupo será revelada antes da indução da anestesia. A monitorização intraoperatória padrão será aplicada a todos os doentes, incluindo eletrocardiografia, monitorização não invasiva da pressão arterial e monitorização da saturação periférica de oxigénio. Será realizada ultrassonografia pulmonar de base no pré-operatório para avaliar a aeração pulmonar e calcular os escores de ultrassom pulmonar utilizando um protocolo de varredura padronizado de 12 zonas. Cada hemitórax será dividido em regiões anterior, lateral e posterior, com zonas superior e inferior, resultando num total de 12 regiões. Será utilizado um transdutor convexo (3.5-5 MHz), com o ponto focal definido na linha pleural. No grupo de recrutamento, as manobras de recrutamento pulmonar automatizadas serão realizadas utilizando o ventilador de anestesia no modo de ventilação controlada por pressão. As configurações do ventilador durante o recrutamento serão padronizadas da seguinte forma: fração inspirada de oxigénio (FiO₂) de 40%, relação inspiração-expiração de 1:1, frequência respiratória de 12 respirações por minuto, pressão inspiratória de pico máxima limitada a 40 cmH₂O e pressão positiva expiratória final (PEEP) máxima limitada a 20 cmH₂O. O recrutamento começará com uma PEEP basal de 8 cmH₂O, que será aumentada gradualmente em 2 cmH₂O a cada três respirações consecutivas até atingir o nível máximo de PEEP. Serão administradas cinco respirações consecutivas neste PEEP máximo. A complacência pulmonar dinâmica será monitorizada continuamente durante a manobra, e o nível de PEEP associado à maior complacência dinâmica será selecionado como a PEEP ótima individualizada e mantido durante todo o procedimento cirúrgico. Uma manobra de recrutamento repetida utilizando o mesmo protocolo será aplicada no final da cirurgia após a cessação do pneumoperitoneu. Os doentes do grupo de controlo receberão ventilação mecânica padrão de acordo com a prática institucional, sem manobras de recrutamento pulmonar. Em ambos os grupos, a gestão de fluidos perioperatória será padronizada utilizando uma estratégia de terapia de fluidos dirigida por objetivos, guiada pela monitorização do índice de variabilidade do pletismograma. A ultrassonografia pulmonar será repetida intraoperatoriamente e no pós-operatório em momentos pré-definidos, incluindo avaliação pós-operatória precoce após extubação e no primeiro dia pós-operatório. Os escores de ultrassom pulmonar serão calculados em cada momento. Atelectasia grave será definida como um escore de ultrassom pulmonar de 2 ou 3 em qualquer região pulmonar. As análises de gases no sangue arterial, os parâmetros ventilatórios e os dados hemodinâmicos serão registados perioperatoriamente. O seguimento pós-operatório incluirá avaliação sistemática de complicações pulmonares, incluindo atelectasia, pneumonia, insuficiência respiratória, derrame pleural, pneumotórax, broncospasmo e pneumonia por aspiração. As complicações cirúrgicas serão registadas e classificadas de acordo com a classificação de Clavien-Dindo. A duração da estadia na unidade de cuidados intensivos e o tempo total de internamento hospitalar também serão documentados. O desfecho primário do estudo é a incidência de atelectasia detetada por ultrassonografia pulmonar. Os desfechos secundários incluem complicações pulmonares pós-operatórias, instabilidade hemodinâmica perioperatória, duração da estadia na unidade de cuidados intensivos e duração do internamento hospitalar. Este estudo visa determinar se as manobras de recrutamento pulmonar intraoperatório automatizadas avaliadas por ultrassonografia pulmonar podem reduzir a atelectasia perioperatória e melhorar os resultados pulmonares pós-operatórios em doentes submetidos a cirurgia laparoscópica colorretal major.