Automatizált intraoperatív tüdőrekruitálási manőverek nagyobb laparoszkópos műtétek során

Ez a vizsgálat egy prospektív, randomizált, egyetlen központban végzett kontrollált klinikai vizsgálat, amelynek célja az automatikus intraoperatív tüdőrekruitálási manőverek hatásának értékelése az atelektázis kialakulására és a posztoperatív tüdőszövődményekre olyan betegeknél, akik nagy laparoszkópos kolorektális ráksebészeti beavatkozás alatt vannak általános érzéstelenítésben. A laparoszkópos kolorektális sebészet, minimálisan invazív jellege ellenére, jelentős perioperatív légzési kihívásokkal jár. A pneumoperitoneum, a Trendelenburg-pozíció és a meghosszabbított műtéti idő csökkentett funkcionális reziduális kapacitáshoz, romlott légzési mechanikához és megnövekedett intraoperatív atelektázishoz vezet. Az általános érzéstelenítés során kialakuló atelektázis a posztoperatív időszakba is átterjedhet, és jelentős kockázati tényező a posztoperatív tüdőszövődményekre. Bár a tüdőrekruitálási manővereket általánosan használják a tüdőaeráció javítására, a kézi alkalmazás hiányzik a szabványosításból és a reprodukálhatóságból. A modern aneszteziológiai lélegeztetőgépek által biztosított automatikus rekruitálási manőverek szabványosított és kontrollált megközelítést kínálhatnak. A tüdő ultrahangvizsgálata egy megbízható, ágy mellett alkalmazható, sugárzásmentes képalkotó módszer, amely lehetővé teszi a tüdőaeráció valós idejű értékelését és az atelektázis észlelését a beteg szállítása nélkül.

Felnőtt betegek, 18-80 éves kor között, az Amerikai Aneszteziológusok Társasága (ASA) fizikai állapotának I-III. kategóriájában, akik elektív laparoszkópos kolorektális ráksebészetre ütemezettek, jogosultak lesznek a bevonásra. A betegeket kizárják, ha ASA fizikai állapota IV vagy magasabb, terhesség, testtömeg-index nagyobb, mint 40 kg/m², súlyos krónikus obstruktív tüdőbetegség (GOLD III-IV. stádium), fejlett szívelégtelenség 35% alatti ejekciós frakcióval, korábbi mellkassebészet, preoperatív oxigénfüggőség, a részvétel elutasítása, intraoperatív konverzió nyitott sebészetre, vagy jelentős hemodinamikai instabilitás kialakulása a rekruitálási manőverek során. A jogosultság megerősítése és a beteg műtőbe érkezése után a résztvevőket 1:1 arányban randomizálják vagy az automatikus tüdőrekruitálási manőver csoportba vagy a kontrollcsoportba. A randomizálást számítógép által generált egyszerű randomizációs sorozattal hajtják végre. A lefoglalás rejtését egy független alkalmazott által előkészített, sorban számozott, átlátszatlan, lezárt borítékokkal biztosítják. A betegnek megfelelő borítékot a műtőben nyitják ki az érkezés és a jogosultság újbóli megerősítése után, és a csoportbeosztást az anesztézia indukciója előtt tárják fel. Minden betegnél szabványos intraoperatív monitorozást alkalmaznak, beleértve az elektrokardiográfiát, nem invazív vérnyomás-monitorozást és perifériás oxigénszaturáció-monitorozást. Preoperatíven alapvonali tüdő ultrahangvizsgálatot végeznek a tüdőaeráció értékelése és a tüdő ultrahangpontszám kiszámítása érdekében egy szabványosított 12-zónás szkennelési protokoll segítségével. Mindkét mellkasfelületet elülső, oldalsó és hátsó régiókra osztják, felső és alsó zónákkal, összesen 12 régiót eredményezve. Konvex transzducert (3,5-5 MHz) használnak, a fókuszpontot a pleurális vonalra állítva. A rekruitálási csoportban az automatikus tüdőrekruitálási manővereket az aneszteziológiai lélegeztetőgép nyomáskontrollált lélegeztetési módjában hajtják végre. A rekruitálás során a lélegeztetőgép beállításait a következőképpen szabványosítják: belélegzett oxigénfrakció (FiO₂) 40%, inspiráció-exspiráció arány 1:1, légzési frekvencia 12 lélegzet percenként, maximális csúcs inspiratórius nyomás korlátozva 40 cmH₂O-ra, és maximális pozitív vég-exspirációs nyomás (PEEP) korlátozva 20 cmH₂O-ra. A rekruitálás 8 cmH₂O alapvonali PEEP-el kezdődik, amelyet lépésenként 2 cmH₂O-kal növelnek minden három egymást követő lélegzet után, amíg el nem érik a maximális PEEP szintet. Öt egymást követő lélegzetet adnak ezen a maximális PEEP-en. A dinamikus tüdőcompliance-t folyamatosan monitorozzák a manőver során, és a legmagasabb dinamikus compliancéhoz tartozó PEEP szintet választják ki egyéni optimális PEEP-ként, amelyet a műtéti eljárás során fenntartanak. Egy ismételt rekruitálási manővert ugyanezen protokoll szerint alkalmaznak a műtét végén, a pneumoperitoneum megszüntetése után. A kontrollcsoportban lévő betegek szabványos mechanikus lélegeztetést kapnak az intézményi gyakorlatnak megfelelően tüdőrekruitálási manőverek nélkül. Mindkét csoportban a perioperatív folyadékkezelést szabványosítják egy célirányos folyadékterápiás stratégia segítségével, amelyet a pleth variabilitási index monitorozás vezérel. A tüdő ultrahangvizsgálatot intraoperatíven és posztoperatíven ismételten végzik előre meghatározott időpontokban, beleértve a korai posztoperatív értékelést az extubáció után és a posztoperatív első napon. A tüdő ultrahangpontszámokat minden időpontban kiszámítják. Súlyos atelektázisként definiálják a 2 vagy 3 tüdő ultrahangpontszámot bármely tüdőrégióban. Perioperatíven rögzítik az artériás vérminta-gázelemzéseket, a lélegeztető paramétereket és a hemodinamikai adatokat. A posztoperatív követés szisztematikus értékelést foglal magában a tüdőszövődményekre, beleértve az atelektázist, tüdőgyulladást, légzési elégtelenséget, mellkasi folyadékgyülemelést, pneumothoraxot, bronchospasmust és aspirációs tüdőgyulladást. A sebészeti szövődményeket rögzítik és a Clavien-Dindo osztályozás szerint osztályozzák. Az intenzív osztályon töltött idő és a teljes kórházi tartózkodási idő is dokumentálásra kerül. A vizsgálat elsődleges kimenetele az ultrahangvizsgálattal észlelt atelektázis előfordulása. Másodlagos kimenetelek közé tartoznak a posztoperatív tüdőszövődmények, a perioperatív hemodinamikai instabilitás, az intenzív osztályon töltött idő és a kórházi tartózkodási idő. Ez a vizsgálat azt kívánja meghatározni, hogy az ultrahangvizsgálattal értékelt automatikus intraoperatív tüdőrekruitálási manőverek csökkenthetik-e a perioperatív atelektázist és javíthatják-e a posztoperatív tüdőkimenetelt a nagy laparoszkópos kolorektális sebészetben részesülő betegeknél.