Geautomatiseerde intraoperatieve longrecruitementmanoeuvres bij grote laparoscopische chirurgie

Dit onderzoek is een prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde klinische studie met één centrum, ontworpen om de effecten van geautomatiseerde intraoperatieve longrecruitementmanoeuvres op de ontwikkeling van atelectase en postoperatieve pulmonale complicaties te evalueren bij patiënten die een grote laparoscopische colorectale kankeroperatie onder algehele anesthesie ondergaan. Laparoscopische colorectale chirurgie, ondanks het minimaal invasieve karakter, gaat gepaard met aanzienlijke perioperatieve respiratoire uitdagingen. Pneumoperitoneum, Trendelenburg-positie en langdurige operatieduur dragen bij aan een verminderde functionele residuele capaciteit, verstoorde respiratoire mechanica en toegenomen intraoperatieve atelectase. Atelectase die ontstaat tijdens algehele anesthesie kan aanhouden in de postoperatieve periode en vormt een belangrijke risicofactor voor postoperatieve pulmonale complicaties. Hoewel longrecruitementmanoeuvres vaak worden gebruikt om de longventilatie te verbeteren, ontbreekt bij handmatige toepassing standaardisatie en reproduceerbaarheid. Geautomatiseerde recruitementmanoeuvres, geleverd door moderne anesthesieventilatoren, kunnen een gestandaardiseerde en gecontroleerde aanpak bieden. Longechografie is een betrouwbare, bed-side, stralingsvrije beeldvormingsmodaliteit die real-time beoordeling van longventilatie en detectie van atelectase mogelijk maakt zonder dat patiëntentransport nodig is.

Volwassen patiënten van 18-80 jaar met American Society of Anesthesiologists (ASA) fysieke status I-III die gepland staan voor electieve laparoscopische colorectale kankeroperatie komen in aanmerking voor inclusie. Patiënten worden uitgesloten als ze ASA fysieke status IV of hoger hebben, zwangerschap, body mass index groter dan 40 kg/m², ernstige chronische obstructieve longziekte (GOLD stadium III-IV), gevorderd hartfalen met een ejectiefractie onder 35%, eerdere thoraxchirurgie, preoperatieve zuurstofafhankelijkheid, weigering om deel te nemen, intraoperatieve conversie naar open chirurgie, of ontwikkeling van significante hemodynamische instabiliteit tijdens recruitementmanoeuvres. Na bevestiging van geschiktheid en bij aankomst van de patiënt in de operatiekamer, worden deelnemers gerandomiseerd in een 1:1 verhouding naar de geautomatiseerde longrecruitementmanoeuvregroep of de controlegroep. Randomisatie wordt uitgevoerd met behulp van een computergeneratie van een eenvoudige randomisatiesequentie. Allocatieverberging wordt gewaarborgd met opeenvolgend genummerde, ondoorzichtige, verzegelde enveloppen die zijn voorbereid door een onafhankelijk personeelslid. De enveloppe die bij de patiënt hoort, wordt geopend in de operatiekamer na aankomst en herbevestiging van geschiktheid, en groepstoewijzing wordt onthuld vóór inductie van anesthesie. Standaard intraoperatieve monitoring wordt toegepast bij alle patiënten, inclusief elektrocardiografie, niet-invasieve bloeddrukmonitoring en perifere zuurstofsaturatiemonitoring. Baseline longechografie wordt preoperatief uitgevoerd om longventilatie te beoordelen en longechoscore te berekenen met behulp van een gestandaardiseerd 12-zones scanprotocol. Elke hemithorax wordt verdeeld in anterieure, laterale en posterieure regio's, met bovenste en onderste zones, wat resulteert in totaal 12 regio's. Een convexe transducer (3.5-5 MHz) wordt gebruikt, met het brandpunt ingesteld op de pleurale lijn. In de recruitementgroep worden geautomatiseerde longrecruitementmanoeuvres uitgevoerd met behulp van de anesthesieventilator in drukgestuurde ventilatiemodus. Ventilatorinstellingen tijdens recruitement worden gestandaardiseerd als volgt: fractie geïnspireerde zuurstof (FiO₂) van 40%, inspiratoire-tot-expiratoire verhouding van 1:1, ademhalingsfrequentie van 12 ademhalingen per minuut, maximale piekinspiratoire druk beperkt tot 40 cmH₂O, en maximale positieve eind-expiratoire druk (PEEP) beperkt tot 20 cmH₂O. Recruitement begint met een baseline PEEP van 8 cmH₂O, die stapsgewijs wordt verhoogd met 2 cmH₂O elke drie opeenvolgende ademhalingen totdat het maximale PEEP-niveau is bereikt. Vijf opeenvolgende ademhalingen worden geleverd bij dit maximale PEEP. Dynamische longcompliantie wordt continu gemonitord tijdens de manoeuvre, en het PEEP-niveau geassocieerd met de hoogste dynamische compliantie wordt geselecteerd als de geïndividualiseerde optimale PEEP en wordt gehandhaafd gedurende de chirurgische procedure. Een herhaalde recruitementmanoeuvre met hetzelfde protocol wordt toegepast aan het einde van de operatie na beëindiging van het pneumoperitoneum. Patiënten in de controlegroep ontvangen standaard mechanische ventilatie volgens institutionele praktijk zonder longrecruitementmanoeuvres. In beide groepen wordt perioperatieve vochtmanagement gestandaardiseerd met behulp van een doelgerichte vochttherapie strategie geleid door pleth variabiliteitsindex monitoring. Longechografie wordt herhaald intraoperatief en postoperatief op vooraf bepaalde tijdstippen, inclusief vroege postoperatieve beoordeling na extubatie en op postoperatieve dag één. Longechoscores worden berekend op elk tijdstip. Ernstige atelectase wordt gedefinieerd als een longechoscore van 2 of 3 in elk longgebied. Arteriële bloedgasanalyses, ventilatieparameters en hemodynamische gegevens worden perioperatief geregistreerd. Postoperatieve follow-up omvat systematische beoordeling voor pulmonale complicaties, inclusief atelectase, pneumonie, respiratoir falen, pleurale effusie, pneumothorax, bronchospasme en aspiratiepneumonie. Chirurgische complicaties worden geregistreerd en geclassificeerd volgens de Clavien-Dindo-classificatie. Duur van intensive care-opname en totale ziekenhuisopnameduur worden ook gedocumenteerd. Het primaire eindpunt van de studie is de incidentie van atelectase gedetecteerd door longechografie. Secundaire eindpunten omvatten postoperatieve pulmonale complicaties, perioperatieve hemodynamische instabiliteit, duur van intensive care-opname en ziekenhuisopnameduur. Dit onderzoek heeft tot doel te bepalen of geautomatiseerde intraoperatieve longrecruitementmanoeuvres, beoordeeld met longechografie, perioperatieve atelectase kunnen verminderen en postoperatieve pulmonale uitkomsten kunnen verbeteren bij patiënten die een grote laparoscopische colorectale operatie ondergaan.