Manoeuvres automatisées de recrutement pulmonaire peropératoire en chirurgie laparoscopique majeure

Cette étude est un essai clinique contrôlé prospectif, randomisé et monocentrique conçu pour évaluer les effets des manœuvres de recrutement pulmonaire automatisées peropératoires sur le développement de l'atélectasie et des complications pulmonaires postopératoires chez les patients subissant une chirurgie laparoscopique majeure pour cancer colorectal sous anesthésie générale. La chirurgie laparoscopique colorectale, malgré son caractère minimalement invasif, est associée à des défis respiratoires périopératoires significatifs. Le pneumopéritoine, la position de Trendelenburg et la durée opératoire prolongée contribuent à réduire la capacité résiduelle fonctionnelle, à altérer la mécanique respiratoire et à augmenter l'atélectasie peropératoire. L'atélectasie qui se développe pendant l'anesthésie générale peut persister en période postopératoire et représente un facteur de risque majeur pour les complications pulmonaires postopératoires. Bien que les manœuvres de recrutement pulmonaire soient couramment utilisées pour améliorer l'aération pulmonaire, l'application manuelle manque de standardisation et de reproductibilité. Les manœuvres de recrutement automatisées fournies par les ventilateurs d'anesthésie modernes peuvent offrir une approche standardisée et contrôlée. L'échographie pulmonaire est une modalité d'imagerie fiable, au chevet du patient, sans radiation, qui permet une évaluation en temps réel de l'aération pulmonaire et la détection de l'atélectasie sans nécessiter le transport du patient.

Les patients adultes âgés de 18 à 80 ans avec un statut physique ASA (American Society of Anesthesiologists) I-III programmés pour une chirurgie laparoscopique élective pour cancer colorectal seront éligibles à l'inclusion. Les patients seront exclus s'ils ont un statut physique ASA IV ou supérieur, une grossesse, un indice de masse corporelle supérieur à 40 kg/m², une bronchopneumopathie chronique obstructive sévère (stade GOLD III-IV), une insuffisance cardiaque avancée avec une fraction d'éjection inférieure à 35 %, une chirurgie thoracique antérieure, une dépendance à l'oxygène préopératoire, un refus de participation, une conversion peropératoire en chirurgie ouverte, ou le développement d'une instabilité hémodynamique significative pendant les manœuvres de recrutement. Après confirmation de l'éligibilité et à l'arrivée du patient en salle d'opération, les participants seront randomisés dans un rapport 1:1 soit dans le groupe des manœuvres de recrutement pulmonaire automatisées, soit dans le groupe témoin. La randomisation sera effectuée à l'aide d'une séquence de randomisation simple générée par ordinateur. La dissimulation de l'allocation sera assurée par des enveloppes opaques, scellées et numérotées séquentiellement préparées par un membre indépendant du personnel. L'enveloppe correspondant au patient sera ouverte en salle d'opération après l'arrivée et la reconfirmation de l'éligibilité, et l'affectation au groupe sera révélée avant l'induction de l'anesthésie. Une surveillance peropératoire standard sera appliquée à tous les patients, incluant l'électrocardiographie, la surveillance non invasive de la pression artérielle et la surveillance de la saturation périphérique en oxygène. Une échographie pulmonaire de base sera réalisée en préopératoire pour évaluer l'aération pulmonaire et calculer les scores d'échographie pulmonaire en utilisant un protocole de balayage standardisé à 12 zones. Chaque hémithorax sera divisé en régions antérieure, latérale et postérieure, avec des zones supérieure et inférieure, résultant en un total de 12 régions. Une sonde convexe (3,5-5 MHz) sera utilisée, avec le point focal réglé sur la ligne pleurale. Dans le groupe recrutement, les manœuvres de recrutement pulmonaire automatisées seront effectuées en utilisant le ventilateur d'anesthésie en mode ventilation contrôlée en pression. Les réglages du ventilateur pendant le recrutement seront standardisés comme suit : fraction d'oxygène inspiré (FiO₂) à 40 %, rapport inspiration/expiration de 1:1, fréquence respiratoire de 12 respirations par minute, pression inspiratoire de crête maximale limitée à 40 cmH₂O, et pression positive de fin d'expiration (PEEP) maximale limitée à 20 cmH₂O. Le recrutement débutera avec une PEEP de base de 8 cmH₂O, qui sera augmentée progressivement par paliers de 2 cmH₂O toutes les trois respirations consécutives jusqu'à atteindre le niveau maximal de PEEP. Cinq respirations consécutives seront délivrées à cette PEEP maximale. La compliance pulmonaire dynamique sera surveillée en continu pendant la manœuvre, et le niveau de PEEP associé à la compliance dynamique la plus élevée sera sélectionné comme PEEP optimale individualisée et maintenu tout au long de l'intervention chirurgicale. Une manœuvre de recrutement répétée utilisant le même protocole sera appliquée à la fin de la chirurgie après l'arrêt du pneumopéritoine. Les patients du groupe témoin recevront une ventilation mécanique standard selon la pratique institutionnelle sans manœuvres de recrutement pulmonaire. Dans les deux groupes, la gestion des fluides périopératoires sera standardisée en utilisant une stratégie de thérapie liquidienne guidée par objectifs basée sur la surveillance de l'indice de variabilité du pléthysmogramme. L'échographie pulmonaire sera répétée en peropératoire et en postopératoire à des moments prédéfinis, incluant une évaluation postopératoire précoce après l'extubation et au premier jour postopératoire. Les scores d'échographie pulmonaire seront calculés à chaque moment. L'atélectasie sévère sera définie comme un score d'échographie pulmonaire de 2 ou 3 dans n'importe quelle région pulmonaire. Les analyses des gaz du sang artériel, les paramètres ventilatoires et les données hémodynamiques seront enregistrées en périopératoire. Le suivi postopératoire inclura une évaluation systématique des complications pulmonaires, incluant l'atélectasie, la pneumonie, l'insuffisance respiratoire, l'épanchement pleural, le pneumothorax, le bronchospasme et la pneumonie d'aspiration. Les complications chirurgicales seront enregistrées et classées selon la classification de Clavien-Dindo. La durée de séjour en unité de soins intensifs et la durée totale d'hospitalisation seront également documentées. Le critère de jugement principal de l'étude est l'incidence de l'atélectasie détectée par échographie pulmonaire. Les critères de jugement secondaires incluent les complications pulmonaires postopératoires, l'instabilité hémodynamique périopératoire, la durée de séjour en unité de soins intensifs et la durée d'hospitalisation. Cette étude vise à déterminer si les manœuvres de recrutement pulmonaire automatisées peropératoires évaluées par échographie pulmonaire peuvent réduire l'atélectasie périopératoire et améliorer les résultats pulmonaires postopératoires chez les patients subissant une chirurgie laparoscopique colorectale majeure.