ESWL- ja Mini-PCNL-hoitojen vertailu korkeatiheyksisissä munuaiskivissä lapsilla

JOHDANTO:

Vaikka munuaiskivitauti on paljon yleisempää aikuisilla, lasten kivitaudin esiintyvyys on kasvamassa, erityisesti nuorilla tytöillä, ja sitä esiintyy enemmän Lähi-idässä ja Pohjois-Afrikassa ja vähemmän Yhdysvalloissa ja Euroopassa. Lasten ylävirtsatien kivien hoitoon kuuluvat ekstrakorporaalinen iskuaaltolitoripsia (SWL), perkutaaninen nefrolitotomia (PNL) ja retrogradinen intrarenaalikirurgia (RIRS).

SWL on invasiivinen menetelmä, jota voidaan käyttää lapsilla. Euroopan urologiyhdistyksen ja Euroopan lasten urologiyhdistyksen (EAU/ESPU) suositukset suosittelevat SWL:ää ensisijaisena hoitona suurimmalle osalle munuaiskiviä ja ylävirtsaputken kiviä. Kivittömyysastetta (SFR) vaikuttavat merkittävästi eri tekijät; kiven sijainti, koko ja tiheys. Myös tukoksen tai kiinnittymisen olemassaolo ja aste sekä kiven ja ihon välinen etäisyys vaikuttavat SFR:ään. SWL:n SFR on lähes 90 % alle 1 cm kiville, 80 % 1–2 cm kiville ja 60 % yli 2 cm kiville. Anestesiasta ja korkeasta uudelleenhoidon tarpeesta aiheutuvat huolenaiheet ovat SWL:n haittoja.

EAU/ESPU-suositukset suosittelevat PNL:ää pääasiallisena hoidon muotona munuaisaltaan yli 2 cm suuruisille kiville tai alalapun yli 1 cm suuruisille kiville sekä sarvimaisille kiville, sillä PNL:n SFR on 86,9–98,5 % yhden istunnon jälkeen, ja jopa täydellisissä sarvikivissä sen poistoprosentti on 89 %. PNL:n komplikaatioihin lapsilla kuuluvat verenvuoto, leikkauksen jälkeinen kuume tai infektio sekä jatkuva virtsavuoto. Miniatyrisoidun PNL:n (mini-PNL) avulla 16–18F-tupen kautta verensiirron tarve ja komplikaatiot vähenivät.

EAU/ESPU-suositukset suosittelivat SWL:ää ensisijaisena hoidoksi munuaisaltaan 10–20 mm kiville. Jotkut tutkijat ovat kuitenkin raportoineet, että SWL oli lasten kohdalla onnistuneempi alle 1000 HU:n kiville. Toisessa äskettäisessä tutkimuksessa aikuispotilailla, joilla oli yksittäinen, ei-alalappuinen, korkeatiheinen (≥1000 HU) munuaiskivi, SFR oli 97,1 % mini-PNL-ryhmässä verrattuna 30,3 %:iin SWL-ryhmässä.

Parhaan tietomme mukaan lapsiväestössä ei ole tutkimuksia, jotka vertailisivat mini-PNL:ää ja SWL:ää yksittäisille, ei-alalappuisille, korkeatiheisille (≥1000 HU) keskikokoisille munuaiskiville. Tässä tutkimuksessa pyrimme täyttämään tämän aukon kirjallisuudessa.

TUTKIMUKSEN TAVOITE:

Vertailla miniatyrisoidun perkutaanisen nefrolitotomian (mini-PNL) ja ekstrakorporaalisen iskuaaltolitoripsian (SWL) tuloksia 10–20 mm:n, ei-alalappuisten, korkeatiheyksisten (≥1000 HU) munuaiskivien hoidossa lapsiväestössä.

POTILAAT JA MENETELMÄT Ensisijainen lopputulos 1. On arvioida tehokkuutta käyttäen kivittömyysastetta, joka määritellään ei- tai alle 4 mm:n kivifragmenttijäämäksi kontrastittomassa tietokonetomografiassa (NCCT) 3 kuukautta toimenpiteen jälkeen.

Toissijaiset lopputulokset

1. Arvioida leikkausaikaa, fluoroskopiaikaa, hemoglobiinin laskua, sairaalassaoloaikaa, uudelleenhoidon astetta, aputoimenpiteitä ja komplikaatioita käyttäen Clavien-Dindo-järjestelmää kuten kuvattu Euroopan urologiyhdistyksen ohjausryhmässä urologisten leikkaustoimenpiteiden jälkeisten komplikaatioiden raportoinnissa ja luokittelussa.

Tutkimussuunnitelma:

Tutkimuksen suunnitelma on prospektiivinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Tutkimusympäristö/Sijainti Tutkimus suoritetaan yhdessä tertiäärisessä keskuksessa Ain Shamsin yliopistollisen sairaalan urologian osastolla Egyptissä.

Kelpoisten lasten vanhempia, joilla on munuaiskivi, pyydetään osallistumaan tähän tutkimukseen, ja heille annetaan tietoon perustuva suostumuslomake hyvän kliinisen käytännön ja Helsingin julistuksen mukaisesti.

I. Kelpoisuuskriteerit

Sisällyttämiskriteerit ovat:

1. Lapset iältään 2–12 vuotta
2. Yksittäinen munuaisaltaan, ylä- tai keskikalvion kivi
3. Kiven halkaisija 1–2 cm pisimmällä akselilla NCCT:ssä
4. Korkeatiheinen (≥1000 HU) NCCT:ssä

Poissulkemiskriteerit ovat:

1. Läpikuultavat kivet
2. Samanaikaiset munuaisanomaliat
3. Aktiivinen UTI
4. Korjaamattomat verenvuotohäiriöt
5. Lihasluuston epämuodostumat
6. Potilaat, joilla on virtsaputken kivi tai virtsaputken tukos Osallistujien rekrytointi Kaikkia potilaita arvioidaan ennen leikkausta yksityiskohtaisen lääketieteellisen historian, fyysisen tutkimuksen, virtsan analyysin, virtsan viljelyn, munuaisten, virtsaputkien ja rakkojen (KUB) röntgenkuvauksen, munuaisten ultraäänitutkimuksen (US) ja NCCT:n sekä rutiininomaisen preoperatiivisen arvioinnin avulla.

Satunnaistaminen ja allokointi Kelvolliset ja suostumuksensa antaneet osallistujat satunnaistetaan kahteen yhtä suureen ryhmään interventio-mini-PNL- tai SWL-ryhmään. Satunnaistaminen tuotetaan tietokoneella generoidulla ohjelmalla satunnaispituisissa lohkoissa Tekniikka Kaikki toimenpiteet suoritetaan yleisanestesian alaisena.

1. Mini-PNL: Kaikki toimenpiteet suoritetaan vatsallaan asennossa. Kohdekalvio punktoidaan fluoroskooppisen ohjauksen avulla 18-GA-tupellisella neulalla, ja kanavan laajennus saavutetaan Amplatz-laajentimilla aina 16–18 Fr:iin potilaan iän mukaan. Holmium:YAG-laseria käytetään kiven murskaukseen. Vakiomuotoista 12-Fr jäykää nefroskooppia käytetään kiven poistoon ja murskaukseen. Klammattu nefrostomiputki asetetaan rutiininomaisesti vähentämään verenvuotoa 24 tuntia kaikissa tapauksissa. Nefrostomiputki ja virtsaputkikatetri poistetaan ensimmäisenä ja toisena leikkauksen jälkeisenä päivänä, jos ei ole komplikaatioita.
2. SWL: Litotripsia suoritetaan sähkömagneettisella iskuaaltolitotriptorilla (Dornier Compact Sigma). Keuhko- ja sukupuolielinalueet suojataan kaikilta potilailta. Fluoroskopiaa käytetään kiven paikantamiseen ja murskauksen seurantaan. Annosteltu iskuaalto aloitetaan 14 kV:sta ja nousee maksimitehoonsa 20 kV:iin. Istunnossa annettavien iskujen enimmäismäärä on 1000–2500 potilaan iän mukaan (1000 aaltoa istunnossa alle 5-vuotiaille lapsille ja 2500 aaltoa istunnossa vanhemmille lapsille, taajuudella 70 iskua/minuutti). SWL-istunto lopetetaan, kun kiveä ei havaita, tai kun pienet fragmentit ovat ainoita näkyviä kivijäämiä, tai kun haluttu määrä iskuja on annettu.

Seuranta:

Potilaita arvioidaan 2 viikkoa toimenpiteen jälkeen KUB- ja US-tutkimuksilla SFR:n arvioimiseksi. SWL toistetaan tapauksissa, joissa on yli 4 mm:n kivifragmenttijäämiä, enintään 3 istuntoa. NCCT suoritetaan 3 kuukautta toimenpiteen jälkeen lopullisen SFR:n arvioimiseksi.

Seuraavat tiedot tallennetaan: potilaan ikä, sukupuoli, BMI, potilaan oireet, kiven sijainti ja halkaisija, leikkaus- ja fluoroskopiaika, hemoglobiinin lasku, leikkauksen jälkeiset komplikaatiot, sairaalassaoloaika, uudelleenhoidon tarve, aputoimenpiteet ja kivittömyysaste.

TILASTOLLISET NÄKÖKOHDAT JA DATAN ANALYYSI Otoskoko ja tilastollinen voima Otoskokoa lasketaan käyttäen G* power -ohjelmaa ja khiin neliö -testiä. Tutkimuksen aikana vähimmäishyvaksyttävä kokonaisotoskoko on 40 perustuen 0,76:n vaikutuskoon äskettäin julkaistun aiemman tutkimuksen (12) perusteella 99 %:n voimalla ”beta”, 0,05:n merkitsevyystasoa pidetään ”alfana”. Otoskoko kasvatetaan 40 potilaaseen kussakin ryhmässä odotetun keskeyttämisprosentin vuoksi.

Tilastollinen analyysi Jatkuvat tiedot tiivistetään käyttäen keskiarvoa ± SD ja verrataan t-testillä. Kategorisia muuttujia verrataan käyttäen χ²-testiä tai Fisherin tarkkaa testiä. Tilastolliseen analyysiin sovelletaan Statistical Package for Social Sciences -ohjelmaa, versio 13.0, Windowsille (SPSS, Chicago, IL). P≤0,05 pidetään tilastollisesti merkitsevänä.

Eettisten standardien noudattaminen Eturistiriita: Kirjoittajat ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitaa. Ihmis- ja eläinoikeudet: Kaikki tässä tutkimuksessa ihmisosallistujia koskevat toimenpiteet olivat 1964 Helsingin julistuksen ja sen myöhempien muutosten mukaisia. Tietoon perustuva suostumus: Tietoon perustuva suostumus saadaan kaikilta tämän tutkimuksen yksilöosallistujilta.