Lapsen delirium Ruotsin lasten tehohoidon yksiköissä (PADI)

Tutkimuksen tausta ja perustelu Delirium, akuutti neurokognitiivinen oireyhtymä, on luonneeltaan äkillinen ja vaihteleva mielentila, joka kuvastaa aivotoiminnan heikkenemistä. Sen kliiniset ilmenemismuodot sisältävät heikentyneen keskittymiskyvyn, unihäiriöitä, akuuttia sekavuutta, heikentynyttä keskittymistä, alentunutta tietoisuuden tasoa ja reagoivuutta, lisääntynyttä ärtyneisyyttä, apaattisuutta tai kiihtymystä. Deliriumin kesto voi vaihdella lyhyistä jaksoista useisiin päiviin ja voi vaihdella sairaalassaoloaikana. Deliriumin esiintyminen voi merkittävästi pidentää sairaalassaoloaikaa ja pahentaa sekä lapsipotilaan että hänen perheensä kärsimystä. Ruotsin lasten tehohoito-osastoilla (PICU) järjestelmällistä deliriumin arviointia standardoidulla, validoidulla arviointivälineellä ei ole historiallisesti käytetty. Tämä käytännön puute haittaa vaikutuksen alaisten lasten varhaista tunnistamista, mikä on ratkaisevan tärkeää hoidon parantamiseksi ja haittavaikutusten lieventämiseksi. Tämän tarpeen tunnistaen arviointiväline, Cornell Assessment of Pediatric Delirium (CAPD), on tarkasti käännetty ja kulttuurisesti sovitettu englannista ruotsiksi. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on ottaa käyttöön tämä vasta käännetty väline selvittääkseen deliriumin esiintyvyyden lapsilla Ruotsin lasten tehohoidossa. Lisäksi keskeisenä tavoitteena on tunnistaa siihen liittyvät riskitekijät, jotka auttavat kohdennettujen hoitostrategioiden kehittämisessä ja toteuttamisessa deliriumin riskin ja taakan vähentämiseksi. Deliriumin ennakoiva arviointi ja hallinta ovat vakiintuneita standardikäytäntöjä aikuisten tehohoidossa, mikä korostaa samankaltaisten edistysaskelten tarvetta lasten kriittisessä hoidossa.

Tutkimuksen tavoitteet ja tutkimuskysymykset Tavoite: Tämä havainnointitutkimus pyrkii määrittämään deliriumin esiintyvyyden lapsilla lasten tehohoito-osastolla (PICU) ja tunnistamaan siihen liittyvät riskitekijät.

Tutkimuskysymykset

• Mikä on deliriumin esiintyvyys lapsilla lasten tehohoito-osastoilla?
• Mitkä ovat tunnistettavat riskitekijät, jotka altistavat lapsen lasten tehohoito-osastolla deliriumin kehittymiselle?

Tutkimuksen suunnittelu ja ympäristö Tämä on prospektiivinen, pitkittäinen monikeskushavainnointitutkimus, joka toteutetaan useilla Ruotsin lasten tehohoito-osastoilla. Tutkimuksen suunnittelu on optimoitu todellisen maailman tietojen keräämiseksi deliriumin esiintyvyydestä ja siihen liittyvistä tekijöistä monimuotoisessa PICU-väestössä.

Osallistujien kelpoisuus Osallistujien kelpoisuuskriteerit on kuvattu yksityiskohtaisesti erillisessä protokollaosassa. Lyhyesti sanottuna tutkimukseen otetaan mukaan lapset, jotka otetaan osallistuville PICU-osastoille ja joiden odotettu hoitojakso ylittää yhden yön yli. Sisällyttämisen ensisijainen edellytys on, että lapset (asianmukaisen suostumuksen kera) ja/tai heidän vanhempansa/lakisääteiset huoltajansa voidaan tiedottaa tutkimuksen tarkoituksesta ja antaa suostumus. Hätätilanteissa, jotka estävät välittömän suostumuksen antamisen, käytetään myöhästettyä suostumusmenettelyä, jossa väliaikainen sisällyttäminen tapahtuu, ja virallinen suostumus/suostumus annetaan ensimmäisenä mahdollisena rauhallisena hetkenä. Jos suostumus peruutetaan, kaikki aiemmin kerätyt tiedot kyseisestä osallistujasta tuhotaan välittömästi. Koska tutkimus on havainnointiluonteinen ilman suoria interventioita, myöhästetyn suostumusmenettelyn aiheuttama yksityisyyden loukkauksen riski on pieni.

Tutkimusmenettelyt ja tiedonkeruu Ennen tiedonkeruun aloittamista kaikille osallistuvien PICU-osastojen hoitohenkilöstölle annetaan kattava koulutus lasten deliriumista ja CAPD-välineen standardoidusta käytöstä. Tämä alkuperäinen koulutus varmistaa arviointivälineen yhtenäisen käytön kaikilla tutkimuspaikoilla. Jatkuvat koulutusmoduulit ovat saatavilla myös vasta palkatuille henkilöstölle ja saatavilla tarvittaessa sekä kasvokkain että etäverkkoalustoilla ylläpitämään pätevyyttä ja protokollan noudattamista.

Deliriumin arviointi Eettisen hyväksynnän jälkeen CAPD-arvioinnit suoritetaan järjestelmällisesti kerran hoitovuoroa kohden kaikille osastolle otetuille kelpoisille lapsille. Tämä arviointi jatkuu jokaiselle osallistujalle enintään 24 kuukauden ajan.

Kliiniset tiedon elementit

CAPD-arvioinnin lisäksi deliriumin esiintyvyyden selvittämiseksi kerätään kattava joukko kliinistä tietoa suoraan hoitohenkilöstöltä kysymällä ja yksityiskohtaisen sähköisen potilastietojärjestelmän (EHR) tarkastelun kautta. Deliriumin riskitekijöiden tunnistamiseen, deliriumin alatyyppien luonnehtimiseen ja deliriumin keston laskemiseen liittyviä tietoja ovat muun muassa:

• Demografia: Ikä (ottohetkellä), sukupuoli.
• Sairaushistoria: Dokumentoidut ennalta olevat sairaudet (esim. neurologiset häiriöt, kehitysvammat).
• Kliininen kulku: Laboratorioanalyysit (esim. tulehdusmarkkerit, elektrolyyttitasot, lääkepitoisuudet). Diagnostiset löydökset (esim. neurologiset diagnoosit, infektiotila). Toiminnalliset arviot (esim. perustoimintakyky, liikkuvuus). Kuvantamistulokset (esim. kallon CT/MRI-löydökset). Fysiologiset parametrit: Jatkuvasti tallennetut elintoimintojen arvot (esim. verenpaine, syke, hengitystiheys, happisaturaatio), virtsaneritys, kipupisteet. Komplikaatiot: Dokumentoidut munuaisten vajaatoiminnan, tromboottisten tapahtumien, alentuneen tietoisuuden tason jaksojen esiintymiset. Hoidot: Hoitojen aloitus ja kesto, kuten dialyysi, mekaaninen hengitys, tietyt lääkkeet (esim. rauhoittavat, kipulääkkeet, kortikosteroidit, vasopressorit, infektioiden ehkäisyaineet). Hoitotyön toimenpiteet: Fysikaalisten rajoitusten käyttö, dokumentoitu vanhempain läsnäolo sängyn ääressä, ympäristön muutokset.

Tiedonhallintajärjestelmä Tiedot keräävät PICU-sairaanhoitajat deliriumin arvioinnin yhteydessä, ja niitä hallinnoi myöhemmin kussakin yksikössä nimetty tutkimuskontaktihenkilö (1-2 henkilöä). Kaikki kerätyt tiedot syötetään turvalliseen, validoituun sähköiseen Case Report Form (eCRF) -tietokantaan. Alkuperäiset tiedot tallennetaan CAPD-pisteinä ja valituin kliinisin muuttujin. Myöhempi takautuva EHR-tarkastelu täydentää tätä alkuperäistä tietojoukkoa, ja lisäksi kerätään ja syötetään samaan eCRF-tietokantaan muita asiaankuuluvia kliinisiä ja historiallisia tietoja.

Tietosanakirja Ylläpidetään kattavaa tietosanakirjaa, joka tarjoaa yksityiskohtaiset kuvaukset jokaisesta eCRF:ssä kerätystä muuttujasta. Tämä sisältää muuttujien nimet, määritelmät, tietotyypit, sallitut alueet, koodaustiedot (esim. ICD-10-koodit, MedDRA-termit tarvittaessa) ja normaalin fysiologisen alueen tarvittaessa. Jokaisen muuttujan lähde (esim. CAPD-pisteet, EHR-poiminta) dokumentoidaan myös.

Standarditoimintamääräykset (SOP)

Yksityiskohtaiset SOP:t säätelevät kaikkia tutkimustoiminnan ja analyysitoimien osa-alueita, mukaan lukien:

• Potilaiden rekrytointi ja seulonta.
• Tiedottamiseen perustuvat suostumus/suostumusmenettelyt, mukaan lukien myöhästetty suostumus.
• Standardoidun CAPD-arvioinnin suorittaminen.
• Kliinisen tiedon kerääminen ja EHR-poiminta.
• Tietojen syöttäminen eCRF:ään.
• Tiedonhallinta, mukaan lukien tietojen puhdistus ja validointi.
• Haitallisten tapahtumien käsittely ja raportointi (jos liittyy tutkimusmenettelyihin).
• Muutosten hallinta protokollamuutoksille.

Tutkimushenkilöstön roolit Jokainen lasten tehohoito-osasto nimeää 1-2 sairaanhoitajaa, jotka ovat ensisijaisesti vastuussa potilaiden sisällyttämisestä, tiedottamiseen perustuvista suostumusmenettelyistä ja yhtenäisistä CAPD-arvioinneista. Lisäksi tutkimusavustaja tai sairaanhoitaja osoitetaan auttamaan huolellisessa EHR-tarkastelussa ja tietojen syöttämisessä varmistaakseen tarkkuuden ja täydellisyyden. EHR-tarkastelun luvat pyydetään virallisesti jokaiselta osallistuvalta sairaalalta paikallisten säädösten ja eettisten ohjeiden mukaisesti.

Laadunvarmistus ja tietojen eheys eCRF-järjestelmään syötettyjä tietoja validoidaan manuaalisesti henkilöstön toimesta, joka on riippumaton ensisijaisesta tiedonkeruuryhmästä. Vähintään 10 % syötetyistä tietueista tarkastetaan perusteellisesti. Tämä manuaalinen tarkastus sisältää tietojen alueiden, muotojen ja johdonmukaisuuden arvioinnin liittyvien tietokenttien välillä vähentääkseen syöttövirheitä.

Lähdetietojen vahvistus (SDV) Osa eCRF-tiedoista, erityisesti deliriumin esiintyvyyteen ja keskeisiin riskitekijöihin liittyvät kriittiset muuttujat, käy läpi lähdetietojen vahvistuksen vertaamalla niitä alkuperäisiin lääketieteellisiin tietoihin (EHR). Tämä arvioi rekisteritietojen tarkkuutta ja edustavuutta.

Paikkaseuranta ja tarkastus Säännöllisiä seurantakäyntejä (etä- tai paikan päällä, tutkimuksen laajuuden ja resurssien mukaan) suoritetaan varmistaakseen protokollan noudattamisen, oikean CAPD-soveltamisen ja tietojen laadun. Riippumatonta tarkastusta voidaan suorittaa varmistaakseen sääntely- ja eettisten standardien noudattamisen.

Tilastollinen analyysisuunnitelma Otoskokoarvio suoritetaan varmistaakseen riittävän tilastollisen voiman päätavoitteille, erityisesti deliriumin esiintyvyyden arvioimiseksi määritellyllä tarkkuudella ja merkittävien riskitekijöiden tunnistamiseksi monimuuttujaisen logistisen regression avulla.

Suunnitelma käsittelee puuttuvia tietoja. Strategiat puuttuvien muuttujien käsittelyyn sisältävät: Puuttumisen syiden dokumentoinnin. Puuttuvien tietojen kuvioiden arvioinnin (esim. täysin satunnaisesti puuttuvat, satunnaisesti puuttuvat, ei-satunnaisesti puuttuvat). Soveltuvien täydennystekniikoiden (esim. moninkertainen täydennys) toteuttaminen tarvittaessa ja perusteltavissa, herkkyysanalyysien jälkeen arvioidakseen puuttuvien tietojen vaikutusta. Tietoja analysoidaan standardilla tilastollisella ohjelmistolla.

Kuvailevat tilastot Tutkimusväestön perusominaisuudet tiivistetään kuvaavilla tilastoilla (esim. keskiarvot keskihajontoineen tai mediaanit kvartiiliväleineen jatkuville muuttujille; frekvenssit ja osuudet luokitteluille muuttujille). Deliriumin esiintyvyys esitetään osuutena lapsista, jotka kokevat vähintään yhden deliriumjakson PICU-oloajan aikana, sekä sen 95 % luottamusväli. Deliriumin kumulatiivinen kesto kuvataan käyttäen mittareita kuten keskiarvo, mediaani ja päivien vaihteluväli. Deliriumin alatyyppejä (hypoaktiivinen, hyperaktiivinen, sekoitettu) raportoidaan frekvenssein ja osuuksin.

Päättelevät tilastot Riskitekijöiden tunnistamiseksi muodostetaan monimuuttujaisia logistisia regressiomalleja. Deliriumin keston yhteyksien tutkimiseksi harkitaan lineaarista regressiota tai muita yleistettyjä lineaarimalleja. Riskitekijöiden ja deliriumin alatyyppien välisiä yhteyksiä voidaan analysoida moninomilogistisella regressiolla tai khiin neliö -testeillä. Mahdollisia kovariaatteja, mukaan lukien demografiset, kliiniset ja hoitoon liittyvät tekijät, jotka tunnistetaan tiedonkeruun aikana, harkitaan sisällytettäväksi malleihin. Mallin valinta perustuu vakiintuneisiin tilastollisiin kriteereihin. Alaryhmäanalyysit voidaan suorittaa tarvittaessa. Kaikki tilastolliset testit ovat kaksisuuntaisia, merkitsevyystasolla p < 0,05.