Pediatrisk delirium på svenska pediatriska intensivvårdsavdelningar (PADI)

Studiebakgrund och motivering Delirium, ett akut neurokognitivt syndrom, kännetecknas av en plötslig debut av fluktuerande mentala tillstånd, vilket återspeglar en försämring av hjärnfunktionen. Dess kliniska manifestationer inkluderar nedsatt uppmärksamhetsspann, sömnstörningar, akut förvirring, nedsatt koncentration, minskat medvetandenivå och responsivitet, ökad irritabilitet, apati eller agitation. Deliriumets varaktighet kan variera från korta perioder till flera dagar och kan fluktuera under hela sjukhusvistelsen. Förekomsten av delirium kan bidra avsevärt till en ökad sjukhusvistelselängd och kan förvärra lidandet för både den pediatriska patienten och deras familj. I svenska pediatriska intensivvårdsavdelningar (PICU) har en systematisk bedömning av delirium med hjälp av ett standardiserat, validerat bedömningsinstrument historiskt saknats. Detta gap i praktiken hindrar tidig identifiering av drabbade barn, vilket är avgörande för att förbättra vården och minska negativa utfall. Med insikten om detta behov har ett bedömningsinstrument, Cornell Assessment of Pediatric Delirium (CAPD), rigoröst översatts och kulturellt anpassats från engelska till svenska. Denna studie är utformad för att implementera detta nyligen översatta instrument för att fastställa incidensen av delirium hos barn inom svenska PICUs. Dessutom är ett kritiskt mål att identifiera associerade riskfaktorer, vilket kommer att informera utvecklingen och implementeringen av riktade vårdstrategier med syfte att minska risken och bördan av delirium. Den proaktiva bedömningen och hanteringen av delirium är väletablerade standardpraktiker inom vuxenintensivvård, vilket understryker behovet av liknande framsteg inom pediatrisk intensivvård.

Studiemål och forskningsfrågor Syfte: Denna observationsstudie syftar till att fastställa incidensen av delirium bland barn på en pediatrisk intensivvårdsavdelning (PICU) och att identifiera associerade riskfaktorer.

Forskningsfrågor

• Vad är incidensen av delirium bland barn på pediatriska intensivvårdsavdelningar?
• Vilka är de identifierbara riskfaktorerna som predisponerar barn på en pediatrisk intensivvårdsavdelning för att utveckla delirium?

Studiedesign och miljö Detta är en prospektiv, longitudinell multicenter-observationsstudie som genomförs på flera pediatriska intensivvårdsavdelningar i Sverige. Studiedesignen är optimerad för att fånga verklighetsbaserade data om deliriumincidens och associerade faktorer i en diversifierad PICU-population.

Deltagarelighet Deltagarelighetskriterierna är omfattande detaljerade i ett separat protokollavsnitt. Kortfattat kommer studien att inkludera barn som tas in på deltagande PICUs med en förväntad vårdtid som överstiger en övernattning. Det primära övervägandet för inklusion är möjligheten för barnen (med samtycke som lämpligt) och/eller deras föräldrar/legala förmyndare att informeras om studiens syfte och ge samtycke. Ett uppskjutet samtyckesförfarande kommer att användas i nödsituationer som förhindrar omedelbart samtycke, där preliminär inklusion sker, följt av formellt samtycke/samtycke vid första lugna tillfälle. I fall av samtyckesåterkallelse kommer alla tidigare insamlade data för den deltagaren omedelbart att förstöras. Med tanke på studiens observationskaraktär, utan någon direkt intervention, anses risken för integritetskränkning under det uppskjutna samtyckesförfarandet vara minimal.

Studieprocedurer och datainsamling Innan datainsamlingen påbörjas kommer omfattande utbildning om pediatriskt delirium och den standardiserade administreringen av CAPD-instrumentet att ges till all sjuksköterskepersonal på deltagande PICUs. Denna initiala utbildning kommer att säkerställa konsekvent tillämpning av bedömningsverktyget på alla platser. Kontinuerliga utbildningsmoduler kommer också att vara tillgängliga för nyrekryterad personal och tillgängliga på begäran, både genom personliga sessioner och fjärranslutna onlineplattformar, för att upprätthålla färdighet och efterlevnad av protokollet.

Deliriumbedömning Efter etiskt godkännande kommer CAPD-bedömningar att utföras systematiskt en gång per skift för alla berättigade barn som tas in på avdelningen. Denna bedömning kommer att fortsätta för varje deltagare under en period på upp till 24 månader.

Kliniska dataelement

Förutom CAPD-bedömningen för deliriumincidens kommer en omfattande uppsättning kliniska data att samlas in genom direkt förfrågan till behandlande personal och genom detaljerad granskning av elektronisk patientjournal (EHR). Dataelement som anses relevanta för att identifiera riskfaktorer för delirium, karakterisera deliriumsubtyper och beräkna deliriumvaraktighet inkluderar, men är inte begränsade till:

• Demografi: Ålder (vid inläggning), kön.
• Medicinsk historik: Dokumenterade förut existerande tillstånd (t.ex. neurologiska störningar, utvecklingsförseningar).
• Data om klinisk förlopp: Laboratorieanalyser (t.ex. inflammatoriska markörer, elektrolytnivåer, läkemedelsnivåer). Diagnostiska fynd (t.ex. neurologiska diagnoser, infektionsstatus). Funktionsbedömningar (t.ex. baslinjefunktionell status, mobilitet). Bildbehandlingsresultat (t.ex. kraniell DT/MR-fynd). Fysiologiska parametrar: Kontinuerligt registrerade vitalparametrar (t.ex. blodtryck, hjärtfrekvens, andningsfrekvens, syremättnad), urinproduktion, smärtskattningar. Komplikationer: Dokumenterade förekomster av njursvikt, trombotiska händelser, episoder av minskad medvetandenivå. Behandlingar: Initiering och varaktighet av terapier som dialys, mekanisk ventilation, specifika läkemedel (t.ex. sedativa, analgetika, kortikosteroider, vasopressorer, antiinfektiva medel). Sjuksköterskeinterventioner: Användning av fysiska tvångsåtgärder, dokumenterad närvaro av förälder vid sängen, miljömodifieringar.

Datahanteringssystem Data kommer att samlas in av PICU-sjuksköterskor under deliriumbedömningen och därefter hanteras av en utsedd forskningskontakt (1-2 personer) på varje avdelning. All insamlad data kommer att matas in i en säker, validerad elektronisk Case Report Form (eCRF)-databas. Initial data kommer att fångas via CAPD-poäng och utvalda kliniska variabler. Efterföljande retrospektiv EHR-granskning kommer att komplettera denna initiala dataset, med ytterligare relevant klinisk och historisk data som samlas in och matas in i samma eCRF-databas.

Datadictionary En omfattande datadictionary kommer att upprätthållas, vilket ger detaljerade beskrivningar av varje variabel som samlas in inom eCRF. Detta inkluderar variabelnamn, definitioner, datatyper, tillåtna intervall, kodningsinformation (t.ex. ICD-10-koder, MedDRA-termer om tillämpligt) och normala fysiologiska intervall där relevant. Källan till varje variabel (t.ex. CAPD-poäng, EHR-extrahering) kommer också att dokumenteras.

Standard Operating Procedures (SOPs)

Detaljerade SOPs kommer att styra alla aspekter av studieoperationerna och analysaktiviteterna, inklusive:

• Patientrekrytering och screening.
• Informerat samtycke/samtyckesprocedurer, inklusive uppskjutet samtycke.
• Standardiserad CAPD-bedömningsadministration.
• Klinisk datainsamling och EHR-extrahering.
• Datainmatning i eCRF.
• Datahantering, inklusive datarensning och validering.
• Hantering och rapportering av biverkningar (om några relaterade till studieprocedurer).
• Förändringshantering för protokolländringar.

Studiepersonalens roller Varje pediatrisk intensivvårdsavdelning kommer att utse 1-2 sjuksköterskor som primärt ansvariga för patientinklusion, informerade samtyckesprocesser och konsekventa CAPD-bedömningar. Dessutom kommer en forskningsassistent eller sjuksköterska att tilldelas för att assistera med noggrann EHR-granskning och datainmatning för att säkerställa noggrannhet och fullständighet. Tillstånd för EHR-granskning kommer formellt att sökas från varje deltagande sjukhus i enlighet med lokala föreskrifter och etiska riktlinjer.

Kvalitetssäkring och dataintegritet Data som matas in i eCRF-systemet kommer att genomgå manuell validering av personal som är oberoende av det primära datainsamlingsteamet. Minst 10% av de inmatade posterna kommer att granskas noggrant. Denna manuella granskning kommer att inkludera bedömning av dataintervall, format och konsistens över relaterade datafält för att minimera inmatningsfel.

Källdatavalidering (SDV) En andel av eCRF-datan, särskilt kritiska variabler relaterade till deliriumincidens och nyckelriskfaktorer, kommer att genomgå källdatavalidering genom att jämföra den mot ursprungliga medicinska journaler (EHRs). Detta kommer att bedöma noggrannheten och representativiteten av registerdata.

Platsövervakning och revision Regelbundna övervakningsbesök (fjärr eller på plats, som bestäms av studiens omfattning och resurser) kommer att genomföras för att säkerställa protokolluppföljning, korrekt CAPD-administrering och datakvalitet. Oberoende revision kan utföras för att säkerställa efterlevnad av regelverk och etiska standarder.

Statistisk analysplan Provstorleksbedömningen kommer att utföras för att säkerställa tillräcklig statistisk styrka för de primära målen, särskilt för att uppskatta incidensen av delirium med en specificerad precision och för att identifiera signifikanta riskfaktorer genom multivariabel logistisk regression.

En plan kommer att hantera saknad data. Strategier för att hantera saknade variabler kommer att inkludera: Dokumentation av orsaker till saknad. Bedömning av mönster för saknad data (t.ex. Missing Completely at Random, Missing at Random, Missing Not at Random). Implementering av lämpliga imputeringsmetoder (t.ex. multipel imputering) om anses nödvändigt och motiverat, efter sensitivitetsanalyser för att bedöma effekten av saknad data.Data kommer att analyseras med standardstatistikprogramvara.

Deskriptiv statistik Baslinjekarakteristika för studiepopulationen kommer att sammanfattas med deskriptiv statistik (t.ex. medelvärden med standardavvikelser eller medianer med interkvartilavstånd för kontinuerliga variabler; frekvenser och proportioner för kategoriska variabler). Incidensen av delirium kommer att presenteras som en andel barn som upplever minst en episod av delirium under deras PICU-vistelse, tillsammans med dess 95% konfidensintervall. Den kumulativa varaktigheten av delirium kommer att beskrivas med mått som medelvärde, median och spann av dagar. Deliriumsubtyper (hypoaktiv, hyperaktiv, blandad) kommer att rapporteras med frekvenser och proportioner.

Inferentiell statistik För att identifiera riskfaktorer kommer multivariabla logistiska regressionsmodeller att konstrueras. För att utforska associationer med deliriumvaraktighet kommer linjär regression eller andra generaliserade linjära modeller att övervägas. Associationer mellan riskfaktorer och deliriumsubtyper kan analyseras med multinomial logistisk regression eller chi-square-test. Potentiella kovariater, inklusive demografiska, kliniska och behandlingsrelaterade faktorer som identifierats under datainsamlingen, kommer att övervägas för inklusion i modellerna. Modellval kommer att baseras på etablerade statistiska kriterier. Undergruppsanalyser kan utföras om indikerat av data. Alla statistiska tester kommer att vara tvåsidiga, med en signifikansnivå satt till p < 0.05.