Monoaksiaalinen vs. Polyaksiaalinen perkutaaninen hybridistabilointi

Selkärangan murtumat vanhuksilla vaikuttavat pääasiassa rintalihaksen ja alaselän alueeseen ja edelleen aiheuttavat merkittävän kliinisen haasteen. Nämä murtumat ovat ominaispiirteiltään erilaisia, niiden ilmaantuvuus on kasvussa, ja ne edustavat merkittävää sairastavuuden lähdettä tässä väestöryhmässä. Potilailla on tyypillisesti heikentynyt luun laatu ja merkittäviä sairauksia, mikä vaikeuttaa hoidon suunnittelua entisestään. Näiden murtumien optimaalinen hoito on edelleen kiistanalainen. Hoitovaihtoehdot vaihtelevat konservatiivisesta hoidosta ja yksittäisistä selkärangan vahvistusmenetelmistä – kuten vertebroplastiasta tai pallokyfoplastiasta – erilaisiin takapäiseen instrumentointitekniikoihin ja valituissa tapauksissa yhdistettyyn takaa-edestä suuntautuvaan kirurgiseen stabilointiin. Hoidon valinta ei riipu vain murtuman ominaispiirteistä, vaan siihen vaikuttaa myös potilaan yleinen kunto. Yleisesti hyväksytään, että kirurgisen hoidon tavoitteisiin kuuluu tarjota riittävä vakaus varhaiseen liikkeelle saamiseen ja etenevän epämuodostuman estämiseen, murtuman aiheuttaman epätasapainon korjaaminen sagittalisen linjauksen palauttamiseksi, hermorakenteiden purkaminen neurologisten vajavaisuuksien tapauksissa ja lopulta kliinisten tulosten maksimointi.

Läpikautta kaksisegmentaalinen hybridistabilointi pidetään standardina hoitovaihtoehtona rintalihaksen ja alaselän murtumille vanhuksilla [6; 7], erityisesti tyypin 3 murtumille tai korkeammille, kuten Saksan Ortopedian ja Traumatologian Seuran (DGOU) Selkäosaston luokituksessa määritelty. Tämä stabilointitekniikka sisältää takapäisen sementillä vahvistetun pedikulikuulan instrumentoinnin yhdellä tasolla murtuman ylä- ja alapuolella yhdistettynä murtuneen selkärangan pallokyfoplastiaan. Vaikka useat tutkimukset ovat raportoineet tuloksista yhdistetyn kaksisegmentaalisen sementittömän pedikulikuulan instrumentoinnin ja murtuneen selkärangan sementtivahvistuksen jälkeen, spesifiset tiedot läpikautta kaksisegmentaalisesta hybridistabiloinnista – joka sisältää sekä pedikulikuulien että murtuneen selkärangan sementtivahvistuksen – ovat edelleen hyvin rajalliset. Retrospektiivisessä tutkimuksessa 113:sta 60-vuotiaasta tai vanhemmasta potilaasta, jotka saivat polyaksiaalisen läpikautta kaksisegmentaalisen hybridistabiloinnin, raportoitiin viisi sairaalahoitoon liittyvää komplikaatiota (4,4 %) ja keskimääräinen Oswestry Disability Index (ODI) -pisteet 29,9 ± 22,2 (alue: 0–80) keskimääräisen 48 kuukauden seurannan jälkeen (alue: 24–78 kuukautta). Keskimääräinen pelastuksen menetys oli 7,4° ± 5,6° (alue: 0°–25°), ja 22 % potilaista näytti menetyksen ≥ 10°. Lisäksi havaittiin merkittävä korrelaatio pelastuksen menetyksen laajuuden ja ODI-pisteiden välillä. Seuraavassa analyysissä kirjoittajat tunnistivat murtuneen selkärangan viereisen ylemmän nivellevyn ja selkärangan keskiosan pääasiallisiksi tekijöiksi pelastuksen menetyksessä. Huomionarvoista on, että selkärangan keskikorkeuden suhteellinen menetys oli ainoa parametri, joka oli merkitsevästi yhteydessä kokonaisvaltaiseen pelastuksen menetykseen.

Hybridistabilointia on perinteisesti suoritettu polyaksiaalisilla pedikulikuulilla, sillä PMMA-sementillä vahvistukseen suunnitellut kanavoidut ja rei'itetyt pedikulikuulat olivat saatavilla vain polyaksiaalisina variantteina useilta valmistajilta. Lisäksi polyaksiaalisia pedikulikuulia käytetään yleisesti läpikautta instrumentoinnissa tangon asennuksen helppouden vuoksi. Kuitenkin biomekaanisesta näkökulmasta polyaksiaalisilla ruuveilla on useita rajoituksia tehokkaassa murtuman stabiloinnissa, erityisesti kun kyseessä on murtuman pelastuksen saavuttaminen ja ylläpitäminen. Selkärangan murtumien tapauksissa etupylvään kantokyky on tyypillisesti heikentynyt. Tällaisissa tilanteissa pedikulikuulakonstruktioiden kyky vastustaa taivutus- ja etupainevoimia on kriittinen leikkauksen aikana saavutetun murtuman pelastuksen ylläpitämiseksi. Monoaksiaaliset pedikulikuulat, kun ne kiinnitetään tankoon, muodostavat kulmavakaan konstruktion ruuvin pään ja varren kiinteän akselin vuoksi. Sitä vastoin polyaksiaalisilla ruuveilla on ruuvin pää, joka voi pyöriä vapaasti useissa tasoissa ja joka on kytketty varteen kytkentämekanismin kautta, mikä saattaa vähentää kulmavakautta ruuvin pään ja varren välillä. Biomekaaniset tutkimukset ovat osoittaneet, että polyaksiaalisten ruuvikonstruktioiden jäykkyys on alentunut verrattuna perinteisiin monoaksiaalisiin järjestelmiin, ja ne murtuvat alhaisemmilla kuormitusarvoilla, tyypillisesti ruuvin pään liitoksen liukastumisen vuoksi. Tämä polyaksiaalisen ruuvin pään kulman muutos voi johtaa murtuman pelastuksen menetykseen ja edistää sagittalista epätasapainoa. Konstruktion alentuneen jäykkyyden ja leikkauksen jälkeisen pelastuksen menetyksen riskin lisäksi leikkauksen aikainen murtuman pelastus voi olla haastavaa polyaksiaalisten ruuvien käytössä rintalihaksen ja alaselän murtumien stabiloinnissa. Monoaksiaalisten ruuvien kanssa murtuman pelastus saavutetaan tyypillisesti suoralla ruuvin manipuloinnilla ja kiinnityksellä lordoottisesti esikäyrättyyn tankoon. Sitä vastoin polyaksiaalisten järjestelmien ruuvin päiden liikkuvuuden vuoksi ruuvin manipulointi on vähemmän tehokasta, ja murtuman pelastus perustuu pääasiassa potilaan asetteluun. Nämä biomekaaniset näkökohdat tukevat useita kliinisiä tutkimuksia – pääasiassa nuoremmissa potilaissa – jotka ovat osoittaneet, että kokonaisvaltainen kyfoosin korjaus ja selkärangan korkeuden palautus ovat merkitsevästi parempia monoaksiaalisen instrumentoinnin jälkeen verrattuna polyaksiaalisiin konstruktioihin. Tämän seurauksena on kyseenalaistettu, pystyvätkö polyaksiaaliset instrumentoinnit palauttamaan anatomisen sagittalisen linjauksen pitkällä aikavälillä vai tulisi niitä pitää ensisijaisesti keinona estää murtuneen selkärangan edelleen luhistuminen.

Yhteenvetona monoaksiaalisten ruuvien hybridistabilointi saattaa tarjota paremman korjauksen murtuman aiheuttamaan kyfoottiseen epämuotoon, parantunutta selkärangan korkeuden palautusta ja vähentynyttä leikkauksen jälkeistä pelastuksen menetystä verrattuna polyaksiaalisten ruuvien hybridistabilointiin.

Tämän tutkimuksen yleinen tavoite on verrata radiologisia ja kliinisiä tuloksia läpikautta kaksisegmentaalisen hybridistabiloinnin jälkeen käyttäen monoaksiaalisia versus polyaksiaalisia pedikulikuulia 60-vuotiaissa tai vanhemmissa potilaissa, joilla on rintalihaksen ja alaselän murtumat (T11-L4).