Monoaxiaal vs. Polyaxiaal Percutane Hybride Stabilisatie

Wervelfracturen bij oudere patiënten treffen voornamelijk de thoracolumbale wervelkolom en blijven een aanzienlijke klinische uitdaging vormen. Deze fracturen hebben onderscheidende kenmerken, komen steeds vaker voor en vormen een belangrijke bron van morbiditeit in deze populatie. Patiënten presenteren zich doorgaans met verminderde botkwaliteit en significante comorbiditeiten, wat het beheer verder bemoeilijkt. De optimale behandeling van deze fracturen blijft controversieel. Behandelingsopties variëren van conservatieve therapie en geïsoleerde wervelkolomversterkingsprocedures - zoals vertebroplastiek of ballonkyfoplastiek - tot diverse posterior instrumentatietechnieken, en in geselecteerde gevallen, gecombineerde posteroanterior chirurgische stabilisatie. De keuze van de behandeling hangt niet alleen af van de specifieke fractuurkenmerken, maar wordt ook beïnvloed door de algehele conditie van de individuele patiënt. Er is algemene consensus dat de doelen van chirurgische behandeling voldoende stabiliteit bieden om vroege mobilisatie mogelijk te maken en progressieve misvorming te voorkomen, reductie van fractuurgeïnduceerde misalignering bereiken om sagittale uitlijning te herstellen, decompressie van neurale elementen in gevallen van neurologische tekorten, en uiteindelijk klinische resultaten maximaliseren.

Percutane bisegmentale hybride stabilisatie wordt beschouwd als een standaard behandelingsoptie voor thoracolumbale fracturen bij oudere patiënten [6; 7], met name voor type 3 fracturen of hoger, zoals gedefinieerd door de classificatie van de Wervelkolom Sectie van de Duitse Vereniging voor Orthopedie en Traumatologie (DGOU). Deze stabilisatietechniek omvat posterior cement-versterkte pedicleschroefinstrumentatie op één niveau boven en onder de fractuur, gecombineerd met ballonkyfoplastiek van het gefractureerde wervellichaam. Hoewel verschillende studies resultaten hebben gerapporteerd na gecombineerde bisegmentale ongecementeerde pedicleschroefinstrumentatie en cementversterking van het gefractureerde wervellichaam, blijven specifieke gegevens over percutane bisegmentale hybride stabilisatie - inclusief cementversterking van zowel de pedicleschroeven als de gefractureerde wervel - zeer beperkt. In een retrospectieve studie van 113 patiënten van 60 jaar of ouder die polyaxiale percutane bisegmentale hybride stabilisatie ondergingen, werden vijf klinische complicaties (4,4%) gerapporteerd en een gemiddelde Oswestry Disability Index (ODI) score van 29,9±22,2 (bereik: 0-80) na een gemiddelde follow-up van 48 maanden (bereik: 24-78 maanden). Het gemiddelde verlies van reductie was 7,4°±5,6° (bereik: 0°-25°), waarbij 22% van de patiënten een verlies van ≥10° vertoonde. Bovendien werd een significante correlatie waargenomen tussen de mate van reductieverlies en ODI-scores. In een vervolganalyse identificeerden de auteurs de superieure tussenwervelschijf aangrenzend aan het gefractureerde wervellichaam en het centrale deel van het wervellichaam zelf als de primaire bijdragers aan reductieverlies. Opmerkelijk was dat het relatieve verlies van centrale wervellichaamhoogte de enige parameter was die significant geassocieerd was met het totale reductieverlies.

Hybride stabilisatie is traditioneel uitgevoerd met polyaxiale pedicleschroeven, aangeals gecannuleerde en geperforeerde pedicleschroeven ontworpen voor PMMA-cementversterking alleen beschikbaar waren in de polyaxiale variant van verschillende fabrikanten. Bovendien worden polyaxiale pedicleschroeven vaak gebruikt voor percutane instrumentatie vanwege het gemak van staafinsertie. Vanuit biomechanisch perspectief hebben polyaxiale schroeven echter verschillende beperkingen in effectieve fractuurstabilisatie, met name als het gaat om het bereiken en behouden van fractuur reductie. In gevallen van een wervellichaamfractuur is de draagkracht van de anterieure kolom doorgaans aangetast. In dergelijke scenario's is het vermogen van pedicleschroefconstructies om buiging en anterieure drukkrachten te weerstaan cruciaal om de intraoperatief bereikte fractuur reductie te behouden. Monoaxiale pedicleschroeven vormen, wanneer bevestigd aan een staaf, een hoekstabiele constructie vanwege de vaste as tussen de schroefkop en schacht. Daarentegen hebben polyaxiale schroeven een schroefkop die vrij kan draaien in meerdere vlakken en is verbonden met de schacht via een koppelingsmechanisme, wat de hoekstabiliteit tussen schroefkop en schacht mogelijk vermindert. Biomechanische studies hebben aangetoond dat polyaxiale schroefconstructies verminderde stijfheid vertonen in vergelijking met traditionele monoaxiale systemen en falen bij lagere belastingsniveaus, meestal als gevolg van slippage op het schroefkop-interface. Deze polyaxiale schroefkop-hoekverandering kan leiden tot verlies van fractuur reductie en bijdragen aan sagittale misalignering. Naast verminderde constructiestijfheid en het risico op postoperatief reductieverlies, kan intraoperatieve fractuur reductie ook uitdagend zijn bij gebruik van polyaxiale schroeven voor thoracolumbale fractuurstabilisatie. Met monoaxiale schroeven wordt fractuur reductie doorgaans bereikt door directe schroefmanipulatie en bevestiging aan een lordotisch voorgevormde staaf. Daarentegen, vanwege de mobiliteit van de schroefkoppen in polyaxiale systemen, is schroefmanipulatie minder effectief, en is fractuur reductie voornamelijk afhankelijk van patiëntpositionering. In overeenstemming met deze biomechanische overwegingen hebben verschillende klinische studies - voornamelijk bij jongere patiënten - aangetoond dat algehele kyfosecorrectie en herstel van wervellichaamhoogte significant beter zijn na monoaxiale instrumentatie in vergelijking met polyaxiale constructies. Als gevolg daarvan is de vraag gesteld of polyaxiale instrumentatie in staat is om anatomische sagittale uitlijning op lange termijn te herstellen, of dat het voornamelijk moet worden beschouwd als een middel om verdere inzakking van het gefractureerde wervellichaam te voorkomen.

Samengevat kan hybride stabilisatie met monoaxiale schroeven superieure correctie van fractuurgeïnduceerde kyfotische misvorming bieden, verbeterd herstel van wervellichaamhoogte en verminderd postoperatief reductieverlies in vergelijking met hybride stabilisatie met polyaxiale schroeven.

Het algemene doel van deze studie is om radiologische en klinische resultaten te vergelijken na percutane bisegmentale hybride stabilisatie met monoaxiale versus polyaxiale pedicleschroeven bij patiënten van 60 jaar of ouder met thoracolumbale fracturen (T11-L4).