Monoaxial kontra Polyaxial Percutant Hybrid Stabilisering

Ryggkottsfrakturer hos äldre patienter drabbar främst den torakolumbala ryggen och utgör fortfarande en betydande klinisk utmaning. Dessa frakturer har distinkta egenskaper, ökar i incidens och representerar en stor källa till morbiditet i denna population. Patienter presenterar vanligtvis med nedsatt benkvalitet och betydande komorbiditeter, vilket ytterligare komplicerar behandlingen. Den optimala behandlingen av dessa frakturer förblir kontroversiell. Behandlingsalternativen sträcker sig från konservativ terapi och isolerade ryggkottförstärkningsingrepp – såsom vertebroplastik eller ballongkyfoplastik – till olika posteriora instrumenteringstekniker, och i utvalda fall kombinerad posteroanterior kirurgisk stabilisering. Valet av behandling beror inte bara på de specifika frakturegenskaperna utan påverkas också av den enskilda patientens övergripande tillstånd. Det råder generell konsensus om att målen för kirurgisk behandling inkluderar att ge tillräcklig stabilitet för att möjliggöra tidig mobilisering och förhindra progressiv deformitet, uppnå reduktion av frakturinducerad felställning för att återställa sagittal inriktning, avlasta nervstrukturer vid neurologiska bortfall, och slutligen maximera de kliniska resultaten.

Perkutan bisegmentell hybridstabilisering anses vara ett standardbehandlingsalternativ för torakolumbala frakturer hos äldre patienter [6; 7], särskilt för typ 3-frakturer eller högre, enligt klassificeringen från Spine Section of the German Society for Orthopaedics and Trauma (DGOU). Denna stabiliseringsteknik innebär posterior cementförstärkt pedikelskruvinstrumentering en nivå ovanför och under frakturen, kombinerat med ballongkyfoplastik av den frakturerade ryggkottskroppen. Medan flera studier har rapporterat resultat efter kombinerad bisegmentell icke-cementerad pedikelskruvinstrumentering och cementförstärkning av den frakturerade ryggkottskroppen, är specifika data om perkutan bisegmentell hybridstabilisering – som inkluderar cementförstärkning av både pedikelskruvarna och den frakturerade ryggkottskroppen – fortfarande mycket begränsade. I en retrospektiv studie av 113 patienter i åldern 60 år eller äldre som genomgick polyaxial perkutan bisegmentell hybridstabilisering rapporterades fem komplikationer under vistelsen (4,4 %) och ett genomsnittligt Oswestry Disability Index (ODI)-poäng på 29,9 ± 22,2 (intervall: 0–80) efter en genomsnittlig uppföljningstid på 48 månader (intervall: 24–78 månader). Den genomsnittliga reduktionsförlusten var 7,4° ± 5,6° (intervall: 0°–25°), med 22 % av patienterna som uppvisade en förlust av ≥ 10°. Dessutom observerades ett signifikant samband mellan omfattningen av reduktionsförlust och ODI-poäng. I en efterföljande analys identifierade författarna den överliggande intervertebrala skivan intill den frakturerade ryggkottskroppen och den centrala delen av själva ryggkottskroppen som de främsta bidragsgivarna till reduktionsförlusten. Anmärkningsvärt var att den relativa förlusten av central ryggkottskroppshöjd var den enda parametern som signifikant associerades med den totala reduktionsförlusten.

Hybridstabilisering har traditionellt utförts med polyaxiala pedikelskruvar, eftersom kanulerade och perforerade pedikelskruvar designade för PMMA-cementförstärkning endast fanns tillgängliga i polyaxial variant från olika tillverkare. Dessutom används polyaxiala pedikelskruvar vanligtvis för perkutan instrumentering på grund av lättheten att införa stavar. Ur ett biomekaniskt perspektiv har polyaxiala skruvar dock flera begränsningar i effektiv frakturstabilisering, särskilt när det gäller att uppnå och bibehålla frakturreduktion. Vid ryggkottskroppsbrott är bärförmågan i den anteriora kolumnen vanligtvis komprometterad. I sådana scenarier är förmågan hos pedikelskruvkonstruktioner att motstå böjning och anteriort kompressiva krafter avgörande för att bibehålla den intraoperativt uppnådda frakturreduktionen. Monoaxiala pedikelskruvar, när de fästs vid en stav, bildar en vinkelstabil konstruktion på grund av den fasta axeln mellan skruvhuvudet och skaftet. Däremot har polyaxiala skruvar ett skruvhuvud som kan svänga fritt i flera plan och är anslutet till skaftet via en kopplingsmekanism, vilket potentiellt minskar vinkelstabiliteten mellan skruvhuvudet och skaftet. Biomekaniska studier har visat att polyaxiala skruvkonstruktioner uppvisar reducerad styvhet jämfört med traditionella monoaxiala system och går sönder vid lägre belastningsnivåer, vanligtvis på grund av glidning vid skruvhuvudets gränssnitt. Denna polyaxiala skruvhuvudsvinkeländring kan resultera i förlust av frakturreduktion och bidra till sagittal felställning. Förutom reducerad konstruktionsstyvhet och risken för postoperativ reduktionsförlust kan intraoperativ frakturreduktion också vara utmanande vid användning av polyaxiala skruvar för torakolumbal frakturstabilisering. Med monoaxiala skruvar uppnås frakturreduktion vanligtvis genom direkt skruvmanipulation och fästning vid en lordotiskt förkonturerad stav. Däremot, på grund av skruvhuvudenas rörlighet i polyaxiala system, är skruvmanipulation mindre effektiv, och frakturreduktion förlitar sig främst på patientpositionering. I enlighet med dessa biomekaniska överväganden har flera kliniska studier – främst hos yngre patienter – visat att den totala kyfoskorrigeringen och återställningen av ryggkottskroppshöjd är signifikant bättre efter monoaxial instrumentering jämfört med polyaxiala konstruktioner. Som ett resultat har det ifrågasatts om polyaxial instrumentering är kapabel att återställa anatomisk sagittal inriktning på lång sikt, eller om den främst bör betraktas som ett medel för att förhindra ytterligare kollaps av den frakturerade ryggkottskroppen.

Sammantaget kan hybridstabilisering med monoaxiala skruvar erbjuda överlägsen korrigering av frakturinducerad kyfotisk deformitet, förbättrad återställning av ryggkottskroppshöjd och minskad postoperativ reduktionsförlust jämfört med hybridstabilisering med polyaxiala skruvar.

Det övergripande syftet med denna studie är att jämföra radiologiska och kliniska resultat efter perkutan bisegmentell hybridstabilisering med monoaxiala kontra polyaxiala pedikelskruvar hos patienter i åldern 60 år eller äldre med torakolumbala frakturer (T11–L4).