Stabilisation Hybride Percutanée Monoaxiale vs Polyaxiale

Les fractures vertébrales chez les patients âgés affectent principalement la colonne thoracolombaire et continuent de poser un défi clinique important. Ces fractures présentent des caractéristiques distinctes, leur incidence augmente et elles représentent une source majeure de morbidité dans cette population. Les patients présentent généralement une qualité osseuse altérée et des comorbidités significatives, ce qui complique davantage la prise en charge. Le traitement optimal de ces fractures reste controversé. Les options thérapeutiques vont du traitement conservateur et des procédures isolées d'augmentation du corps vertébral - telles que la vertébroplastie ou la cyphoplastie par ballonnet - à diverses techniques d'instrumentation postérieure, et dans certains cas, à la stabilisation chirurgicale combinée postéro-antérieure. Le choix du traitement dépend non seulement des caractéristiques spécifiques de la fracture, mais est également influencé par l'état général du patient individuel. Il existe un consensus général selon lequel les objectifs du traitement chirurgical incluent : fournir une stabilité suffisante pour permettre une mobilisation précoce et prévenir une déformation progressive, obtenir une réduction du désalignement induit par la fracture pour restaurer l'alignement sagittal, décomprimer les éléments neuraux en cas de déficits neurologiques, et finalement maximiser les résultats cliniques.

La stabilisation hybride bisegmentale percutanée est considérée comme une option thérapeutique standard pour les fractures thoracolombaires chez les patients âgés [6; 7], en particulier pour les fractures de type 3 ou plus, selon la classification de la section rachidienne de la Société allemande d'orthopédie et de traumatologie (DGOU). Cette technique de stabilisation implique une instrumentation percutanée postérieure par vis pédiculaires cimentées au niveau supérieur et inférieur à la fracture, combinée à une cyphoplastie par ballonnet du corps vertébral fracturé. Bien que plusieurs études aient rapporté les résultats après une instrumentation pédiculaire bisegmentale non cimentée combinée et une augmentation par ciment du corps vertébral fracturé, les données spécifiques sur la stabilisation hybride bisegmentale percutanée - incorporant l'augmentation par ciment à la fois des vis pédiculaires et de la vertèbre fracturée - restent très limitées. Dans une étude rétrospective portant sur 113 patients âgés de 60 ans ou plus ayant subi une stabilisation hybride bisegmentale percutanée polyaxiale, ont été rapportées cinq complications en hospitalisation (4,4 %) et un score moyen à l'Oswestry Disability Index (ODI) de 29,9 ± 22,2 (plage : 0-80) après un suivi moyen de 48 mois (plage : 24-78 mois). La perte moyenne de réduction était de 7,4° ± 5,6° (plage : 0°-25°), avec 22 % des patients présentant une perte ≥ 10°. De plus, une corrélation significative a été observée entre l'ampleur de la perte de réduction et les scores ODI. Dans une analyse ultérieure, les auteurs ont identifié le disque intervertébral supérieur adjacent au corps vertébral fracturé et la partie centrale du corps vertébral lui-même comme les principaux contributeurs à la perte de réduction. Notamment, la perte relative de hauteur du corps vertébral central était le seul paramètre significativement associé à la perte globale de réduction.

La stabilisation hybride a traditionnellement été réalisée en utilisant des vis pédiculaires polyaxiales, car les vis pédiculaires canulées et perforées conçues pour l'augmentation par ciment PMMA n'étaient disponibles qu'en version polyaxiale de la part de divers fabricants. De plus, les vis pédiculaires polyaxiales sont couramment utilisées pour l'instrumentation percutanée en raison de la facilité d'insertion des tiges. Cependant, d'un point de vue biomécanique, les vis polyaxiales présentent plusieurs limitations dans la stabilisation efficace des fractures, en particulier lorsqu'il s'agit d'obtenir et de maintenir la réduction fracturaire. En cas de fracture du corps vertébral, la capacité portante de la colonne antérieure est généralement compromise. Dans de tels scénarios, la capacité des montages à vis pédiculaires à résister aux forces de flexion et de compression antérieure est cruciale pour maintenir la réduction fracturaire obtenue en peropératoire. Les vis pédiculaires monoaxiales, lorsqu'elles sont attachées à une tige, forment un montage angulairement stable en raison de l'axe fixe entre la tête de la vis et la tige. En revanche, les vis polyaxiales comportent une tête de vis qui peut pivoter librement dans plusieurs plans et est connectée à la tige via un mécanisme de couplage, réduisant potentiellement la stabilité angulaire entre la tête de la vis et la tige. Des études biomécaniques ont démontré que les montages à vis polyaxiales présentent une rigidité réduite par rapport aux systèmes monoaxiaux traditionnels et cèdent à des niveaux de charge inférieurs, généralement en raison d'un glissement à l'interface tête de vis/tige. Ce changement angulaire de la tête de vis polyaxiale peut entraîner une perte de réduction fracturaire et contribuer à un désalignement sagittal. En plus de la rigidité réduite du montage et du risque de perte de réduction postopératoire, la réduction fracturaire peropératoire peut également être difficile lors de l'utilisation de vis polyaxiales pour la stabilisation des fractures thoracolombaires. Avec les vis monoaxiales, la réduction fracturaire est généralement obtenue par manipulation directe de la vis et fixation à une tige pré-cintrée en lordose. En revanche, en raison de la mobilité des têtes de vis dans les systèmes polyaxiaux, la manipulation des vis est moins efficace, et la réduction fracturaire repose principalement sur le positionnement du patient. Conformément à ces considérations biomécaniques, plusieurs études cliniques - principalement chez des patients plus jeunes - ont démontré que la correction globale de la cyphose et la restauration de la hauteur du corps vertébral sont significativement meilleures après une instrumentation monoaxiale par rapport aux montages polyaxiaux. En conséquence, il a été remis en question si l'instrumentation polyaxiale est capable de restaurer l'alignement sagittal anatomique à long terme, ou si elle doit être considérée principalement comme un moyen de prévenir un effondrement supplémentaire du corps vertébral fracturé.

Pris ensemble, la stabilisation hybride utilisant des vis monoaxiales peut offrir une correction supérieure de la déformation cyphotique induite par la fracture, une meilleure restauration de la hauteur du corps vertébral et une réduction de la perte de réduction postopératoire par rapport à la stabilisation hybride avec des vis polyaxiales.

L'objectif général de cette étude est de comparer les résultats radiologiques et cliniques après une stabilisation hybride bisegmentale percutanée utilisant des vis pédiculaires monoaxiales versus polyaxiales chez des patients âgés de 60 ans ou plus présentant des fractures thoracolombaires (T11-L4).