Monoaxiální vs. polyaxiální perkutánní hybridní stabilizace

Zlomeniny obratlů u starších pacientů postihují převážně thorakolumbální páteř a stále představují významnou klinickou výzvu. Tyto zlomeniny mají odlišné charakteristiky, jejich incidence stoupá a představují hlavní zdroj morbidity v této populaci. Pacienti obvykle mají zhoršenou kvalitu kostí a významné komorbidity, což dále komplikuje léčbu. Optimální léčba těchto zlomenin zůstává kontroverzní. Možnosti léčby sahají od konzervativní terapie a izolovaných augmentačních výkonů na těle obratle – jako je vertebroplastika nebo balónková kyfoplastika – k různým technikám zadní instrumentace a v vybraných případech kombinované posterioanteriální chirurgické stabilizaci. Volba léčby závisí nejen na specifických charakteristikách zlomeniny, ale je také ovlivněna celkovým stavem jednotlivého pacienta. Existuje obecná shoda, že cíle chirurgické léčby zahrnují poskytnutí dostatečné stability k umožnění časné mobilizace a prevenci progresivní deformity, dosažení redukce malaligne způsobené zlomeninou k obnovení sagitálního zarovnání, dekompresi nervových struktur v případech neurologických deficitů a konečně maximalizaci klinických výsledků.

Perkutánní bisegmentální hybridní stabilizace je považována za standardní léčebnou možnost pro thorakolumbální zlomeniny u starších pacientů [6; 7], zejména pro zlomeniny typu 3 a vyšší, jak je definováno klasifikací Sekce páteře Německé společnosti pro ortopedii a traumatologii (DGOU). Tato stabilizační technika zahrnuje zadní cementem augmentovanou instrumentaci pedikulárními šrouby na jednom segmentu nad a pod zlomeninou, kombinovanou s balónkovou kyfoplastikou zlomeného těla obratle. Zatímco několik studií uvedlo výsledky po kombinované bisegmentální instrumentaci necementovanými pedikulárními šrouby a cementovou augmentací zlomeného těla obratle, specifická data o perkutánní bisegmentální hybridní stabilizaci – zahrnující cementovou augmentaci jak pedikulárních šroubů, tak zlomeného obratle – zůstávají velmi omezená. V retrospektivní studii 113 pacientů ve věku 60 let a starších, kteří podstoupili polyaxiální perkutánní bisegmentální hybridní stabilizaci, bylo hlášeno pět komplikací během hospitalizace (4,4 %) a průměrné skóre Oswestry Disability Index (ODI) 29,9 ± 22,2 (rozsah: 0–80) po průměrné době sledování 48 měsíců (rozsah: 24–78 měsíců). Průměrná ztráta redukce byla 7,4° ± 5,6° (rozsah: 0°–25°), přičemž 22 % pacientů vykazovalo ztrátu ≥ 10°. Dále byla pozorována významná korelace mezi mírou ztráty redukce a skóre ODI. V následné analýze autoři identifikovali horní meziobratlovou ploténku přiléhající k zlomenému tělu obratle a centrální část samotného těla obratle jako hlavní přispěvatele ke ztrátě redukce. Pozoruhodně, relativní ztráta výšky centrální části těla obratle byla jediným parametrem významně spojeným s celkovou ztrátou redukce.

Hybridní stabilizace byla tradičně prováděna pomocí polyaxiálních pedikulárních šroubů, protože kanulované a perforované pedikulární šrouby navržené pro augmentaci PMMA cementem byly dostupné pouze v polyaxiální variantě od různých výrobců. Navíc polyaxiální pedikulární šrouby jsou běžně používány pro perkutánní instrumentaci kvůli snadnému vkládání tyčí. Nicméně z biomechanického hlediska mají polyaxiální šrouby několik omezení v účinné stabilizaci zlomenin, zejména pokud jde o dosažení a udržení redukce zlomeniny. V případech zlomenin těla obratle je únosnost předního sloupce typicky narušena. V takových scénářích je schopnost konstrukcí pedikulárních šroubů odolávat flexi a předním tlakovým silám klíčová pro udržení intraoperativně dosažené redukce zlomeniny. Monoaxiální pedikulární šrouby, když jsou připojeny k tyči, tvoří úhlově stabilní konstrukci díky pevné ose mezi hlavou šroubu a dříkem. Naproti tomu polyaxiální šrouby mají hlavu šroubu, která se může volně otáčet v několika rovinách a je spojena s dříkem přes spojovací mechanismus, což potenciálně snižuje úhlovou stabilitu mezi hlavou šroubu a dříkem. Biomechanické studie prokázaly, že konstrukce s polyaxiálními šrouby vykazují sníženou tuhost ve srovnání s tradičními monoaxiálními systémy a selhávají při nižších úrovních zatížení, typicky kvůli prokluzu na rozhraní šroub–hlava. Tato úhlová změna hlavy polyaxiálního šroubu může vést ke ztrátě redukce zlomeniny a přispět k sagitální malaligne. Kromě snížené tuhosti konstrukce a rizika pooperační ztráty redukce může být intraoperativní redukce zlomeniny také náročná při použití polyaxiálních šroubů pro stabilizaci thorakolumbální zlomeniny. U monoaxiálních šroubů je redukce zlomeniny typicky dosažena přímou manipulací se šrouby a připojením k lordoticky předkonturované tyči. Naproti tomu kvůli pohyblivosti hlav šroubů v polyaxiálních systémech je manipulace se šrouby méně účinná a redukce zlomeniny závisí primárně na poloze pacienta. V souladu s těmito biomechanickými úvahami několik klinických studií – převážně u mladších pacientů – prokázalo, že celková korekce kyfózy a obnova výšky těla obratle jsou významně lepší po monoaxiální instrumentaci ve srovnání s polyaxiálními konstrukcemi. V důsledku toho bylo zpochybněno, zda je polyaxiální instrumentace schopna dlouhodobě obnovit anatomické sagitální zarovnání, nebo zda by měla být považována primárně za prostředek k prevenci dalšího kolapsu zlomeného těla obratle.

V souhrnu může hybridní stabilizace pomocí monoaxiálních šroubů nabídnout ve srovnání s hybridní stabilizací s polyaxiálními šrouby lepší korekci kyfotické deformity způsobené zlomeninou, lepší obnovu výšky těla obratle a sníženou pooperační ztrátu redukce.

Celkovým cílem této studie je porovnat radiologické a klinické výsledky po perkutánní bisegmentální hybridní stabilizaci pomocí monoaxiálních versus polyaxiálních pedikulárních šroubů u pacientů ve věku 60 let a starších s thorakolumbálními zlomeninami (T11–L4).