Моноосевая vs полиосевая чрескожная гибридная стабилизация

Переломы позвонков у пожилых пациентов преимущественно затрагивают грудопоясничный отдел позвоночника и продолжают представлять значительную клиническую проблему. Эти переломы имеют отличительные характеристики, их частота увеличивается, и они являются основным источником заболеваемости в этой популяции. Пациенты обычно имеют нарушенное качество костной ткани и значительные сопутствующие заболевания, что дополнительно усложняет лечение. Оптимальное лечение этих переломов остается спорным. Варианты лечения варьируются от консервативной терапии и изолированных процедур вертебропластики тела позвонка — таких как вертебропластика или баллонная кифопластика — до различных методик задней инструментальной фиксации, а в отдельных случаях — комбинированной задне-передней хирургической стабилизации. Выбор лечения зависит не только от конкретных характеристик перелома, но также определяется общим состоянием пациента. Существует общее согласие, что цели хирургического лечения включают обеспечение достаточной стабильности для возможности ранней мобилизации и предотвращения прогрессирующей деформации, достижение репозиции вызванного переломом смещения для восстановления сагиттального выравнивания, декомпрессию нервных структур в случаях неврологического дефицита и, в конечном счете, максимизацию клинических результатов.

Чрескожная бисегментарная гибридная стабилизация считается стандартным вариантом лечения грудопоясничных переломов у пожилых пациентов [6; 7], особенно для переломов 3 типа и выше, как определено классификацией секции позвоночника Немецкого общества ортопедии и травматологии (DGOU). Эта техника стабилизации включает заднюю инструментальную фиксацию педикулярными винтами с цементным усилением на одном уровне выше и ниже перелома, в сочетании с баллонной кифопластикой сломанного тела позвонка. Хотя несколько исследований сообщали о результатах после комбинированной бисегментарной инструментальной фиксации нецементированными педикулярными винтами и цементного усиления сломанного тела позвонка, конкретные данные о чрескожной бисегментарной гибридной стабилизации — включающей цементное усиление как педикулярных винтов, так и сломанного позвонка — остаются очень ограниченными. В ретроспективном исследовании 113 пациентов в возрасте 60 лет и старше, перенесших полиаксиальную чрескожную бисегментарную гибридную стабилизацию, сообщалось о пяти внутрибольничных осложнениях (4,4%) и среднем индексе инвалидности Освестри (ODI) 29,9±22,2 (диапазон: 0-80) после среднего периода наблюдения 48 месяцев (диапазон: 24-78 месяцев). Средняя потеря репозиции составила 7,4°±5,6° (диапазон: 0°-25°), причем у 22% пациентов наблюдалась потеря ≥10°. Кроме того, была отмечена значительная корреляция между степенью потери репозиции и показателями ODI. В последующем анализе авторы определили верхний межпозвонковый диск, прилегающий к сломанному телу позвонка, и центральную часть самого тела позвонка как основные факторы, способствующие потере репозиции. Примечательно, что относительная потеря высоты центральной части тела позвонка была единственным параметром, значимо связанным с общей потерей репозиции.

Гибридная стабилизация традиционно выполнялась с использованием полиаксиальных педикулярных винтов, поскольку канюлированные и перфорированные педикулярные винты, разработанные для усиления цементом PMMA, были доступны только в полиаксиальном варианте от различных производителей. Кроме того, полиаксиальные педикулярные винты обычно используются для чрескожной инструментальной фиксации из-за легкости установки стержня. Однако с биомеханической точки зрения полиаксиальные винты имеют несколько ограничений в эффективной стабилизации перелома, особенно когда речь идет о достижении и поддержании репозиции перелома. В случаях переломов тела позвонка несущая способность переднего столба обычно нарушена. В таких сценариях способность конструкций педикулярных винтов противостоять сгибанию и передним компрессионным силам имеет решающее значение для поддержания достигнутой интраоперационно репозиции перелома. Моноаксиальные педикулярные винты при присоединении к стержню образуют углово-стабильную конструкцию благодаря фиксированной оси между головкой винта и стержнем. В отличие от них, полиаксиальные винты имеют головку, которая может свободно поворачиваться в нескольких плоскостях и соединена со стержнем через механизм сцепления, что потенциально снижает угловую стабильность между головкой винта и стержнем. Биомеханические исследования показали, что конструкции с полиаксиальными винтами демонстрируют сниженную жесткость по сравнению с традиционными моноаксиальными системами и разрушаются при более низких уровнях нагрузки, обычно из-за проскальзывания на границе раздела головка винта-стержень. Это угловое изменение головки полиаксиального винта может привести к потере репозиции перелома и способствовать сагиттальному смещению. В дополнение к сниженной жесткости конструкции и риску послеоперационной потери репозиции, интраоперационная репозиция перелома также может быть сложной при использовании полиаксиальных винтов для стабилизации грудопоясничных переломов. С моноаксиальными винтами репозиция перелома обычно достигается путем прямой манипуляции винтом и присоединения к лордотически предварительно контурированному стержню. В отличие от этого, из-за подвижности головок винтов в полиаксиальных системах манипуляция винтом менее эффективна, и репозиция перелома в основном зависит от позиционирования пациента. В соответствии с этими биомеханическими соображениями, несколько клинических исследований — преимущественно у более молодых пациентов — продемонстрировали, что общая коррекция кифоза и восстановление высоты тела позвонка значительно лучше после моноаксиальной инструментальной фиксации по сравнению с полиаксиальными конструкциями. В результате возник вопрос, способна ли полиаксиальная инструментальная фиксация восстановить анатомическое сагиттальное выравнивание в долгосрочной перспективе или ее следует рассматривать в первую очередь как средство предотвращения дальнейшего коллапса сломанного тела позвонка.

В совокупности, гибридная стабилизация с использованием моноаксиальных винтов может обеспечить превосходную коррекцию вызванной переломом кифотической деформации, улучшенное восстановление высоты тела позвонка и сниженную послеоперационную потерю репозиции по сравнению с гибридной стабилизацией с полиаксиальными винтами.

Общая цель этого исследования — сравнить рентгенологические и клинические исходы после чрескожной бисегментарной гибридной стабилизации с использованием моноаксиальных и полиаксиальных педикулярных винтов у пациентов в возрасте 60 лет и старше с грудопоясничными переломами (T11-L4).