Stabilizacja hybrydowa przezskórna jednoosiowa vs. wieloosiowa

Złamania kręgów u pacjentów w podeszłym wieku dotyczą głównie odcinka piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa i nadal stanowią istotne wyzwanie kliniczne. Te złamania mają odrębne cechy, ich częstość występowania wzrasta i stanowią główne źródło zachorowalności w tej populacji. Pacjenci zwykle mają upośledzoną jakość kości i istotne choroby współistniejące, co dodatkowo komplikuje leczenie. Optymalne leczenie tych złamań pozostaje kontrowersyjne. Opcje leczenia obejmują terapię zachowawczą i izolowane procedury augmentacji trzonu kręgu – takie jak wertebroplastyka lub balonowa kyfoplastyka – różne techniki instrumentacji tylnej, a w wybranych przypadkach połączoną stabilizację chirurgiczną tylno-przednią. Wybór leczenia zależy nie tylko od specyficznych cech złamania, ale jest również uwarunkowany ogólnym stanem pacjenta. Istnieje ogólna zgoda, że cele leczenia chirurgicznego obejmują zapewnienie wystarczającej stabilności, aby umożliwić wczesną mobilizację i zapobiec postępującej deformacji, osiągnięcie korekcji zniekształcenia wywołanego złamaniem w celu przywrócenia osi strzałkowej, odbarczenie elementów nerwowych w przypadkach deficytów neurologicznych oraz ostatecznie maksymalizację wyników klinicznych.

Przezskórna stabilizacja hybrydowa dwusegmentowa jest uważana za standardową opcję leczenia złamań piersiowo-lędźwiowych u pacjentów w podeszłym wieku [6; 7], szczególnie w przypadku złamań typu 3 lub wyższych, zgodnie z klasyfikacją Sekcji Kręgosłupa Niemieckiego Towarzystwa Ortopedii i Traumatologii (DGOU). Technika ta obejmuje tylne wzmocnione cementowo instrumentowanie śrubami pedikularnymi na jednym poziomie powyżej i poniżej złamania, połączone z balonową kyfoplastyką złamanego trzonu kręgu. Podczas gdy kilka badań donosiło o wynikach po połączonym dwusegmentowym instrumentowaniu niewzmocnionymi cementowo śrubami pedikularnymi i augmentacji cementowej złamanego trzonu kręgu, specyficzne dane dotyczące przezskórnej stabilizacji hybrydowej dwusegmentowej – obejmującej augmentację cementową zarówno śrub pedikularnych, jak i złamanego kręgu – pozostają bardzo ograniczone. W retrospektywnym badaniu 113 pacjentów w wieku 60 lat lub starszych, którzy przeszli poliaksonalną przezskórną stabilizację hybrydową dwusegmentową, odnotowano pięć powikłań wewnątrzszpitalnych (4,4%) i średni wskaźnik niepełnosprawności Oswestry (ODI) wynoszący 29,9±22,2 (zakres: 0–80) po średnim czasie obserwacji 48 miesięcy (zakres: 24–78 miesięcy). Średnia utrata repozycji wyniosła 7,4°±5,6° (zakres: 0°–25°), przy czym 22% pacjentów wykazywało utratę ≥10°. Ponadto zaobserwowano istotną korelację między stopniem utraty repozycji a wynikami ODI. W kolejnej analizie autorzy zidentyfikowali górny krążek międzykręgowy przylegający do złamanego trzonu kręgu oraz środkową część samego trzonu kręgu jako główne przyczyny utraty repozycji. Warto zauważyć, że względna utrata wysokości środkowej części trzonu kręgu była jedynym parametrem istotnie związanym z ogólną utratą repozycji.

Stabilizacja hybrydowa tradycyjnie była wykonywana przy użyciu poliaksonalnych śrub pedikularnych, ponieważ kanalikowane i perforowane śruby pedikularne zaprojektowane do augmentacji cementem PMMA były dostępne tylko w wersji poliaksonalnej od różnych producentów. Ponadto poliaksonalne śruby pedikularne są powszechnie stosowane w instrumentacji przezskórnej ze względu na łatwość wprowadzania prętów. Jednak z biomechanicznego punktu widzenia śruby poliaksonalne mają kilka ograniczeń w skutecznej stabilizacji złamania, szczególnie jeśli chodzi o osiągnięcie i utrzymanie repozycji złamania. W przypadku złamań trzonu kręgu nośność przedniego słupa jest zazwyczaj upośledzona. W takich sytuacjach zdolność konstrukcji śrub pedikularnych do przeciwstawiania się siłom zginającym i ściskającym przednim jest kluczowa dla utrzymania repozycji złamania osiągniętej śródoperacyjnie. Monoaksonalne śruby pedikularne, po zamocowaniu do pręta, tworzą konstrukcję stabilną kątowo dzięki stałej osi między główką śruby a trzonem. Natomiast śruby poliaksonalne charakteryzują się główką śruby, która może swobodnie obracać się w wielu płaszczyznach i jest połączona z trzonem za pomocą mechanizmu sprzęgającego, co potencjalnie zmniejsza stabilność kątową między główką a trzonem śruby. Badania biomechaniczne wykazały, że konstrukcje ze śrubami poliaksonalnymi wykazują zmniejszoną sztywność w porównaniu z tradycyjnymi systemami monoaksonalnymi i ulegają uszkodzeniu przy niższych poziomach obciążenia, zazwyczaj z powodu poślizgu na styku główka-śruba. Ta zmiana kątowa główki śruby poliaksonalnej może skutkować utratą repozycji złamania i przyczyniać się do strzałkowego zniekształcenia. Oprócz zmniejszonej sztywności konstrukcji i ryzyka pooperacyjnej utraty repozycji, śródoperacyjna repozycja złamania również może być trudna przy użyciu śrub poliaksonalnych do stabilizacji złamań piersiowo-lędźwiowych. W przypadku śrub monoaksonalnych repozycja złamania jest zazwyczaj osiągana poprzez bezpośrednią manipulację śrubą i mocowanie do lordotycznie wstępnie wyprofilowanego pręta. Natomiast ze względu na ruchomość główek śrub w systemach poliaksonalnych manipulacja śrubą jest mniej skuteczna, a repozycja złamania opiera się głównie na pozycjonowaniu pacjenta. Zgodnie z tymi rozważaniami biomechanicznymi, kilka badań klinicznych – głównie u młodszych pacjentów – wykazało, że ogólna korekcja kifozy i przywrócenie wysokości trzonu kręgu są istotnie lepsze po instrumentacji monoaksonalnej w porównaniu z konstrukcjami poliaksonalnymi. W związku z tym kwestionowano, czy instrumentacja poliaksonalna jest zdolna do długoterminowego przywracania anatomicznego ustawienia strzałkowego, czy też należy ją traktować przede wszystkim jako środek zapobiegający dalszemu zapadaniu się złamanego trzonu kręgu.

Podsumowując, stabilizacja hybrydowa z użyciem śrub monoaksonalnych może oferować lepszą korekcję kifotycznego zniekształcenia wywołanego złamaniem, lepsze przywrócenie wysokości trzonu kręgu i zmniejszoną pooperacyjną utratę repozycji w porównaniu ze stabilizacją hybrydową ze śrubami poliaksonalnymi.

Ogólnym celem tego badania jest porównanie wyników radiologicznych i klinicznych po przezskórnej stabilizacji hybrydowej dwusegmentowej z użyciem śrub pedikularnych monoaksonalnych versus poliaksonalnych u pacjentów w wieku 60 lat lub starszych ze złamaniami piersiowo-lędźwiowymi (T11-L4).