Stabilizzazione Ibrida Percutanea Monoassiale vs Poliassiale

Le fratture vertebrali nei pazienti anziani colpiscono prevalentemente la colonna toracolombare e continuano a rappresentare una sfida clinica significativa. Queste fratture presentano caratteristiche distinte, sono in aumento di incidenza e rappresentano una fonte importante di morbilità in questa popolazione. I pazienti tipicamente presentano una qualità ossea compromessa e comorbidità significative, che complicano ulteriormente la gestione. Il trattamento ottimale di queste fratture rimane controverso. Le opzioni di trattamento spaziano dalla terapia conservativa e dalle procedure di aumentazione isolata del corpo vertebrale - come la vertebroplastica o la cifoplastica con palloncino - a varie tecniche di strumentazione posteriore e, in casi selezionati, alla stabilizzazione chirurgica combinata postero-anteriore. La scelta del trattamento dipende non solo dalle caratteristiche specifiche della frattura ma è anche influenzata dalle condizioni generali del singolo paziente. C'è consenso generale sul fatto che gli obiettivi del trattamento chirurgico includano fornire stabilità sufficiente per consentire la mobilizzazione precoce e prevenire la deformità progressiva, ottenere la riduzione del disallineamento indotto dalla frattura per ripristinare l'allineamento sagittale, decomprimere gli elementi neurali in caso di deficit neurologici e, in ultima analisi, massimizzare i risultati clinici.

La stabilizzazione ibrida bisegmentale percutanea è considerata un'opzione di trattamento standard per le fratture toracolombari nei pazienti anziani [6; 7], in particolare per fratture di tipo 3 o superiori, come definite dalla classificazione della Sezione Spinale della Società Tedesca di Ortopedia e Traumatologia (DGOU). Questa tecnica di stabilizzazione comporta la strumentazione posteriore con viti peduncolari cemento-aumentate a un livello sopra e sotto la frattura, combinata con cifoplastica con palloncino del corpo vertebrale fratturato. Mentre diversi studi hanno riportato i risultati dopo la strumentazione bisegmentale combinata con viti peduncolari non cementate e l'aumentazione con cemento del corpo vertebrale fratturato, i dati specifici sulla stabilizzazione ibrida bisegmentale percutanea - che incorpora l'aumentazione con cemento sia delle viti peduncolari che della vertebra fratturata - rimangono molto limitati. In uno studio retrospettivo su 113 pazienti di 60 anni o più che hanno subito una stabilizzazione ibrida bisegmentale percutanea poliassiale, sono stati riportati cinque complicanze intra-ospedaliere (4,4%) e un punteggio medio dell'Oswestry Disability Index (ODI) di 29,9±22,2 (intervallo: 0-80) dopo un follow-up medio di 48 mesi (intervallo: 24-78 mesi). La perdita media di riduzione è stata di 7,4°±5,6° (intervallo: 0°-25°), con il 22% dei pazienti che ha mostrato una perdita ≥ 10°. Inoltre, è stata osservata una correlazione significativa tra l'entità della perdita di riduzione e i punteggi ODI. In un'analisi successiva, gli autori hanno identificato il disco intervertebrale superiore adiacente al corpo vertebrale fratturato e la porzione centrale del corpo vertebrale stesso come i principali contributori alla perdita di riduzione. Da notare che la perdita relativa dell'altezza centrale del corpo vertebrale è stato l'unico parametro significativamente associato alla perdita complessiva di riduzione.

La stabilizzazione ibrida è stata tradizionalmente eseguita utilizzando viti peduncolari poliassiali, poiché le viti peduncolari cannulate e perforate progettate per l'aumentazione con cemento PMMA erano disponibili solo nella variante poliassiale da vari produttori. Inoltre, le viti peduncolari poliassiali sono comunemente utilizzate per la strumentazione percutanea grazie alla facilità di inserimento dell'asta. Tuttavia, da una prospettiva biomeccanica, le viti poliassiali presentano diverse limitazioni nella stabilizzazione efficace della frattura, in particolare quando si tratta di ottenere e mantenere la riduzione della frattura. In caso di fratture del corpo vertebrale, la capacità di carico della colonna anteriore è tipicamente compromessa. In tali scenari, la capacità dei costrutti con viti peduncolari di resistere alle forze di flessione e compressione anteriore è fondamentale per mantenere la riduzione della frattura ottenuta intraoperatoriamente. Le viti peduncolari monoassiali, quando attaccate a un'asta, formano un costrutto angolo-stabile grazie all'asse fisso tra la testa della vite e l'albero. Al contrario, le viti poliassiali presentano una testa della vite che può ruotare liberamente su più piani ed è collegata all'albero tramite un meccanismo di accoppiamento, potenzialmente riducendo la stabilità angolare tra la testa della vite e l'albero. Studi biomeccanici hanno dimostrato che i costrutti con viti poliassiali presentano una rigidità ridotta rispetto ai sistemi monoassiali tradizionali e cedono a livelli di carico inferiori, tipicamente a causa dello scorrimento all'interfaccia testa-vite. Questo cambiamento angolare della testa della vite poliassiale può risultare in una perdita di riduzione della frattura e contribuire al disallineamento sagittale. Oltre alla ridotta rigidità del costrutto e al rischio di perdita di riduzione postoperatoria, anche la riduzione intraoperatoria della frattura può essere impegnativa quando si utilizzano viti poliassiali per la stabilizzazione delle fratture toracolombari. Con le viti monoassiali, la riduzione della frattura è tipicamente ottenuta attraverso la manipolazione diretta della vite e l'attacco a un'asta pre-sagomata in lordosi. Al contrario, a causa della mobilità delle teste delle viti nei sistemi poliassiali, la manipolazione delle viti è meno efficace e la riduzione della frattura si basa principalmente sul posizionamento del paziente. In linea con queste considerazioni biomeccaniche, diversi studi clinici - prevalentemente in pazienti più giovani - hanno dimostrato che la correzione complessiva della cifosi e il ripristino dell'altezza del corpo vertebrale sono significativamente migliori dopo la strumentazione monoassiale rispetto ai costrutti poliassiali. Di conseguenza, ci si è chiesti se la strumentazione poliassiale sia in grado di ripristinare l'allineamento sagittale anatomico a lungo termine, o se dovrebbe essere considerata principalmente come un mezzo per prevenire un ulteriore collasso del corpo vertebrale fratturato.

Nel complesso, la stabilizzazione ibrida utilizzando viti monoassiali può offrire una correzione superiore della deformità cifotica indotta dalla frattura, un migliorato ripristino dell'altezza del corpo vertebrale e una ridotta perdita di riduzione postoperatoria rispetto alla stabilizzazione ibrida con viti poliassiali.

L'obiettivo generale di questo studio è confrontare i risultati radiologici e clinici dopo la stabilizzazione ibrida bisegmentale percutanea utilizzando viti peduncolari monoassiali rispetto a quelle poliassiali in pazienti di 60 anni o più con fratture toracolombari (T11-L4).