Monoaxial vs. Polyaxial Percutaneous Hybrid Stabilisering

Ryghvirvelfrakturer hos ældre patienter påvirker overvejende den thorakolumbale rygsøjle og udgør fortsat en væsentlig klinisk udfordring. Disse frakturer har distinkte karakteristika, er stigende i incidens og repræsenterer en vigtig kilde til morbiditet i denne population. Patienter præsenterer typisk med nedsat knoglekvalitet og betydelige komorbiditeter, hvilket yderligere komplicerer behandlingen. Den optimale behandling af disse frakturer forbliver kontroversiel. Behandlingsmuligheder spænder fra konservativ terapi og isolerede ryghvirvelkropsforstærkningsprocedure – såsom vertebroplastik eller ballonkyfoplasti – til forskellige posterior instrumenteringsteknikker, og i udvalgte tilfælde kombineret posteroanterior kirurgisk stabilisering. Valget af behandling afhænger ikke kun af de specifikke frakturegenskaber, men er også påvirket af den enkelte patients samlede tilstand. Der er generel enighed om, at målene for kirurgisk behandling inkluderer at give tilstrækkelig stabilitet til at muliggøre tidlig mobilisering og forhindre progressiv deformitet, opnå reduktion af frakturinduceret fejlretning for at genskabe sagittal retning, dekomprimere nerveelementer i tilfælde af neurologiske defekter og i sidste ende maksimere de kliniske resultater.

Perkutan bisegmental hybridstabilisering betragtes som en standardbehandlingsmulighed for thorakolumbale frakturer hos ældre patienter [6; 7], især for type 3 frakturer eller højere, som defineret af klassifikationen fra Rygsøjleafdelingen i Det Tyske Selskab for Ortopædi og Traumatologi (DGOU). Denne stabiliseringsteknik involverer posterior cementforstærket pedikelskrueinstrumentering et niveau over og under frakturen, kombineret med ballonkyfoplasti af den frakturerede ryghvirvelkrop. Mens flere studier har rapporteret resultater efter kombineret bisegmental ikke-cementeret pedikelskrueinstrumentering og cementforstærkning af den frakturerede ryghvirvelkrop, er specifikke data om perkutan bisegmental hybridstabilisering – der inkorporerer cementforstærkning af både pedikelskruerne og den frakturerede ryghvirvel – meget begrænsede. I et retrospektivt studie af 113 patienter i alderen 60 år eller ældre, der gennemgik polyaxial perkutan bisegmental hybridstabilisering, blev der rapporteret fem indlæggelseskomplikationer (4,4 %) og en gennemsnitlig Oswestry Disability Index (ODI) score på 29,9 ± 22,2 (interval: 0-80) efter en gennemsnitlig opfølgning på 48 måneder (interval: 24-78 måneder). Det gennemsnitlige reduktionstab var 7,4° ± 5,6° (interval: 0°-25°), hvor 22 % af patienterne udviste et tab på ≥ 10°. Desuden blev der observeret en signifikant korrelation mellem omfanget af reduktionstab og ODI-scorer. I en efterfølgende analyse identificerede forfatterne den overliggende mellemryghvirvelskive tilstødende den frakturerede ryghvirvelkrop og den centrale del af ryghvirvelkroppen selv som de primære bidragydere til reduktionstab. Bemærkelsesværdigt var det relative tab af central ryghvirvelkropshøjde den eneste parameter signifikant associeret med det samlede reduktionstab.

Hybridstabilisering er traditionelt blevet udført ved hjælp af polyaxiale pedikelskruer, da kanulerede og perforerede pedikelskruer designet til PMMA-cementforstærkning kun var tilgængelige i polyaxial variant fra forskellige producenter. Desuden bruges polyaxiale pedikelskruer almindeligvis til perkutan instrumentering på grund af letheden ved stangindsættelse. Men fra et biomekanisk perspektiv har polyaxiale skruer flere begrænsninger i effektiv frakturstabilisering, især når det kommer til at opnå og opretholde frakturreduktion. I tilfælde af ryghvirvelkropsfrakturer er bæreevnen af den anteriore søjle typisk kompromitteret. I sådanne scenarier er evnen af pedikelskruekonstruktioner til at modstå fleksion og anteriore kompressionskræfter afgørende for at opretholde den intraoperativt opnåede frakturreduktion. Monoaxiale pedikelskruer, når de er fastgjort til en stang, danner en vinkelstabil konstruktion på grund af den faste akse mellem skruehovedet og skaftet. Derimod har polyaxiale skruer et skruehoved, der kan dreje frit i flere planer og er forbundet til skaftet via en koblingsmekanisme, hvilket potentielt reducerer vinkelstabiliteten mellem skruehovedet og skaftet. Biomekaniske studier har demonstreret, at polyaxiale skruekonstruktioner udviser reduceret stivhed sammenlignet med traditionelle monoaxiale systemer og svigter ved lavere belastningsniveauer, typisk på grund af glidning ved skruehoved-grænsefladen. Denne polyaxiale skruehoved-vinkelændring kan resultere i tab af frakturreduktion og bidrage til sagittal fejlretning. Udover reduceret konstruktionsstivhed og risikoen for postoperativt reduktionstab kan intraoperativ frakturreduktion også være udfordrende ved brug af polyaxiale skruer til thorakolumbal frakturstabilisering. Med monoaxiale skruer opnås frakturreduktion typisk gennem direkte skruemanipulation og fastgørelse til en lordotisk forudformet stang. Derimod, på grund af bevægeligheden af skruehovederne i polyaxiale systemer, er skruemanipulation mindre effektiv, og frakturreduktion afhænger primært af patientpositionering. I overensstemmelse med disse biomekaniske overvejelser har flere kliniske studier – overvejende hos yngre patienter – demonstreret, at den samlede kyfosekorrektion og ryghvirvelkropshøjdegenskabelse er signifikant bedre efter monoaxial instrumentering sammenlignet med polyaxiale konstruktioner. Som følge heraf er det blevet sat spørgsmålstegn ved, om polyaxial instrumentering er i stand til at genskabe anatomisk sagittal retning på lang sigt, eller om den primært bør betragtes som et middel til at forhindre yderligere kollaps af den frakturerede ryghvirvelkrop.

Sammenfattet kan hybridstabilisering ved brug af monoaxiale skruer muligvis tilbyde overlegen korrektion af frakturinduceret kyfotisk deformitet, forbedret ryghvirvelkropshøjdegenskabelse og reduceret postoperativt reduktionstab sammenlignet med hybridstabilisering med polyaxiale skruer.

Det overordnede formål med dette studie er at sammenligne radiologiske og kliniske resultater efter perkutan bisegmental hybridstabilisering ved brug af monoaxiale versus polyaxiale pedikelskruer hos patienter i alderen 60 år eller ældre med thorakolumbale frakturer (T11-L4).