Estabilização Híbrida Percutânea Monoaxial vs. Poliaxial

As fraturas vertebrais em pacientes idosos afetam predominantemente a coluna toracolombar e continuam a representar um desafio clínico significativo. Estas fraturas têm características distintas, estão a aumentar em incidência e representam uma importante fonte de morbilidade nesta população. Os pacientes apresentam tipicamente qualidade óssea comprometida e comorbilidades significativas, o que complica ainda mais a gestão. O tratamento ideal destas fraturas permanece controverso. As opções de tratamento variam desde a terapia conservadora e procedimentos isolados de aumento do corpo vertebral – como vertebroplastia ou cifoplastia com balão – até várias técnicas de instrumentação posterior e, em casos selecionados, estabilização cirúrgica combinada póstero-anterior. A escolha do tratamento depende não apenas das características específicas da fratura, mas também é influenciada pelo estado geral do paciente individual. Existe um consenso geral de que os objetivos do tratamento cirúrgico incluem fornecer estabilidade suficiente para permitir mobilização precoce e prevenir deformidade progressiva, alcançar redução do desalinhamento induzido pela fratura para restaurar o alinhamento sagital, descomprimir elementos neurais em casos de défices neurológicos e, em última análise, maximizar os resultados clínicos.

A estabilização híbrida bisegmentar percutânea é considerada uma opção de tratamento padrão para fraturas toracolombares em pacientes idosos [6; 7], particularmente para fraturas do tipo 3 ou superiores, conforme definido pela classificação da Secção de Coluna da Sociedade Alemã de Ortopedia e Traumatologia (DGOU). Esta técnica de estabilização envolve instrumentação posterior com parafusos pediculares aumentados com cimento num nível acima e abaixo da fratura, combinada com cifoplastia com balão do corpo vertebral fraturado. Embora vários estudos tenham relatado resultados após instrumentação bisegmentar combinada com parafusos pediculares não cimentados e aumento com cimento do corpo vertebral fraturado, dados específicos sobre estabilização híbrida bisegmentar percutânea – incorporando aumento com cimento tanto dos parafusos pediculares como da vértebra fraturada – permanecem muito limitados. Num estudo retrospetivo de 113 pacientes com 60 anos ou mais que foram submetidos a estabilização híbrida bisegmentar percutânea poliaxial, foram relatadas cinco complicações intra-hospitalares (4,4%) e uma pontuação média no Índice de Incapacidade de Oswestry (ODI) de 29,9±22,2 (intervalo: 0-80) após um seguimento médio de 48 meses (intervalo: 24-78 meses). A perda média de redução foi de 7,4°±5,6° (intervalo: 0°-25°), com 22% dos pacientes a exibirem uma perda de ≥10°. Além disso, foi observada uma correlação significativa entre a extensão da perda de redução e as pontuações do ODI. Numa análise subsequente, os autores identificaram o disco intervertebral superior adjacente ao corpo vertebral fraturado e a porção central do próprio corpo vertebral como os principais contribuintes para a perda de redução. Notavelmente, a perda relativa da altura central do corpo vertebral foi o único parâmetro significativamente associado à perda geral de redução.

A estabilização híbrida tem sido tradicionalmente realizada usando parafusos pediculares poliaxiais, uma vez que parafusos pediculares canulados e perfurados projetados para aumento com cimento de PMMA estavam disponíveis apenas na variante poliaxial de vários fabricantes. Além disso, os parafusos pediculares poliaxiais são comumente usados para instrumentação percutânea devido à facilidade de inserção da haste. No entanto, de uma perspetiva biomecânica, os parafusos poliaxiais têm várias limitações na estabilização eficaz da fratura, particularmente no que diz respeito a alcançar e manter a redução da fratura. Em casos de fraturas do corpo vertebral, a capacidade de carga da coluna anterior está tipicamente comprometida. Nesses cenários, a capacidade das construções de parafusos pediculares de resistir à flexão e forças compressivas anteriores é crítica para manter a redução da fratura alcançada intraoperatória. Os parafusos pediculares monoaxiais, quando fixados a uma haste, formam uma construção angularmente estável devido ao eixo fixo entre a cabeça do parafuso e a haste. Em contraste, os parafusos poliaxiais apresentam uma cabeça de parafuso que pode girar livremente em múltiplos planos e está conectada à haste através de um mecanismo de acoplamento, potencialmente reduzindo a estabilidade angular entre a cabeça do parafuso e a haste. Estudos biomecânicos demonstraram que as construções com parafusos poliaxiais exibem rigidez reduzida em comparação com os sistemas monoaxiais tradicionais e falham em níveis de carga mais baixos, tipicamente devido ao deslizamento na interface cabeça-do-parafuso. Esta mudança angular da cabeça do parafuso poliaxial pode resultar na perda da redução da fratura e contribuir para o desalinhamento sagital. Além da rigidez reduzida da construção e do risco de perda de redução pós-operatória, a redução intraoperatória da fratura também pode ser desafiadora quando se usam parafusos poliaxiais para estabilização de fraturas toracolombares. Com parafusos monoaxiais, a redução da fratura é tipicamente alcançada através da manipulação direta do parafuso e fixação a uma haste pré-contornada lordoticamente. Em contraste, devido à mobilidade das cabeças dos parafusos nos sistemas poliaxiais, a manipulação do parafuso é menos eficaz, e a redução da fratura depende principalmente do posicionamento do paciente. Consistente com estas considerações biomecânicas, vários estudos clínicos – predominantemente em pacientes mais jovens – demonstraram que a correção geral da cifose e a restauração da altura do corpo vertebral são significativamente melhores após instrumentação monoaxial em comparação com construções poliaxiais. Como resultado, tem sido questionado se a instrumentação poliaxial é capaz de restaurar o alinhamento sagital anatómico a longo prazo, ou se deve ser considerada principalmente como um meio de prevenir o colapso adicional do corpo vertebral fraturado.

Em conjunto, a estabilização híbrida usando parafusos monoaxiais pode oferecer correção superior da deformidade cifótica induzida pela fratura, melhor restauração da altura do corpo vertebral e redução da perda de redução pós-operatória em comparação com a estabilização híbrida com parafusos poliaxiais.

O objetivo geral deste estudo é comparar os resultados radiológicos e clínicos após estabilização híbrida bisegmentar percutânea usando parafusos pediculares monoaxiais versus poliaxiais em pacientes com 60 anos ou mais com fraturas toracolombares (T11-L4).