Estabilización Híbrida Percutánea Monoaxial vs. Poliaxial

Las fracturas vertebrales en pacientes de edad avanzada afectan predominantemente a la columna toracolumbar y siguen representando un desafío clínico significativo. Estas fracturas tienen características distintivas, están aumentando en incidencia y representan una fuente importante de morbilidad en esta población. Los pacientes suelen presentar calidad ósea deteriorada y comorbilidades significativas, lo que complica aún más el manejo. El tratamiento óptimo de estas fracturas sigue siendo controvertido. Las opciones de tratamiento van desde la terapia conservadora y los procedimientos aislados de aumento del cuerpo vertebral - como la vertebroplastia o la cifoplastia con balón - hasta diversas técnicas de instrumentación posterior, y en casos seleccionados, la estabilización quirúrgica combinada posteroanterior. La elección del tratamiento no solo depende de las características específicas de la fractura, sino que también está influenciada por el estado general del paciente individual. Existe un consenso general de que los objetivos del tratamiento quirúrgico incluyen proporcionar suficiente estabilidad para permitir la movilización temprana y prevenir la deformidad progresiva, lograr la reducción de la mala alineación inducida por la fractura para restaurar la alineación sagital, descomprimir los elementos neurales en casos de déficits neurológicos y, en última instancia, maximizar los resultados clínicos.

La estabilización híbrida bisegmentaria percutánea se considera una opción de tratamiento estándar para las fracturas toracolumbares en pacientes de edad avanzada [6; 7], particularmente para fracturas de tipo 3 o superiores, según la definición de la clasificación de la Sección de Columna de la Sociedad Alemana de Ortopedia y Traumatología (DGOU). Esta técnica de estabilización implica instrumentación posterior con tornillos pediculares aumentados con cemento en un nivel por encima y por debajo de la fractura, combinada con cifoplastia con balón del cuerpo vertebral fracturado. Si bien varios estudios han informado resultados tras la instrumentación bisegmentaria combinada con tornillos pediculares no cementados y el aumento con cemento del cuerpo vertebral fracturado, los datos específicos sobre la estabilización híbrida bisegmentaria percutánea - que incorpora el aumento con cemento tanto de los tornillos pediculares como de la vértebra fracturada - siguen siendo muy limitados. En un estudio retrospectivo de 113 pacientes de 60 años o más que se sometieron a estabilización híbrida bisegmentaria percutánea poliaxial, se reportaron cinco complicaciones intrahospitalarias (4,4%) y un puntaje promedio del Índice de Discapacidad de Oswestry (ODI) de 29,9±22,2 (rango: 0-80) después de un seguimiento medio de 48 meses (rango: 24-78 meses). La pérdida media de reducción fue de 7,4°±5,6° (rango: 0°-25°), con un 22% de los pacientes que mostraron una pérdida de ≥10°. Además, se observó una correlación significativa entre el grado de pérdida de reducción y los puntajes del ODI. En un análisis posterior, los autores identificaron el disco intervertebral superior adyacente al cuerpo vertebral fracturado y la porción central del cuerpo vertebral mismo como los principales contribuyentes a la pérdida de reducción. Cabe destacar que la pérdida relativa de la altura central del cuerpo vertebral fue el único parámetro significativamente asociado con la pérdida general de reducción.

La estabilización híbrida se ha realizado tradicionalmente utilizando tornillos pediculares poliaxiales, ya que los tornillos pediculares canulados y perforados diseñados para el aumento con cemento de PMMA solo estaban disponibles en la variante poliaxial de varios fabricantes. Además, los tornillos pediculares poliaxiales se utilizan comúnmente para la instrumentación percutánea debido a la facilidad de inserción de la barra. Sin embargo, desde una perspectiva biomecánica, los tornillos poliaxiales tienen varias limitaciones en la estabilización efectiva de fracturas, particularmente cuando se trata de lograr y mantener la reducción de la fractura. En casos de fracturas del cuerpo vertebral, la capacidad de carga de la columna anterior suele verse comprometida. En tales escenarios, la capacidad de las construcciones de tornillos pediculares para resistir fuerzas de flexión y compresión anterior es fundamental para mantener la reducción de la fractura lograda intraoperatoriamente. Los tornillos pediculares monoaxiales, cuando se unen a una barra, forman una construcción angularmente estable debido al eje fijo entre la cabeza del tornillo y el vástago. Por el contrario, los tornillos poliaxiales presentan una cabeza de tornillo que puede girar libremente en múltiples planos y está conectada al vástago mediante un mecanismo de acoplamiento, lo que potencialmente reduce la estabilidad angular entre la cabeza del tornillo y el vástago. Estudios biomecánicos han demostrado que las construcciones con tornillos poliaxiales exhiben una rigidez reducida en comparación con los sistemas monoaxiales tradicionales y fallan a niveles de carga más bajos, típicamente debido al deslizamiento en la interfaz cabeza-tornillo. Este cambio angular de la cabeza del tornillo poliaxial puede resultar en pérdida de la reducción de la fractura y contribuir a la mala alineación sagital. Además de la rigidez reducida de la construcción y el riesgo de pérdida de reducción postoperatoria, la reducción intraoperatoria de la fractura también puede ser desafiante cuando se utilizan tornillos poliaxiales para la estabilización de fracturas toracolumbares. Con los tornillos monoaxiales, la reducción de la fractura se logra típicamente mediante la manipulación directa del tornillo y su unión a una barra precontorneada lordóticamente. Por el contrario, debido a la movilidad de las cabezas de los tornillos en los sistemas poliaxiales, la manipulación del tornillo es menos efectiva, y la reducción de la fractura depende principalmente del posicionamiento del paciente. Consistente con estas consideraciones biomecánicas, varios estudios clínicos - predominantemente en pacientes más jóvenes - han demostrado que la corrección general de la cifosis y la restauración de la altura del cuerpo vertebral son significativamente mejores tras la instrumentación monoaxial en comparación con las construcciones poliaxiales. Como resultado, se ha cuestionado si la instrumentación poliaxial es capaz de restaurar la alineación sagital anatómica a largo plazo, o si debe considerarse principalmente como un medio para prevenir un mayor colapso del cuerpo vertebral fracturado.

En conjunto, la estabilización híbrida utilizando tornillos monoaxiales puede ofrecer una corrección superior de la deformidad cifótica inducida por la fractura, una mejor restauración de la altura del cuerpo vertebral y una reducción de la pérdida de reducción postoperatoria en comparación con la estabilización híbrida con tornillos poliaxiales.

El objetivo general de este estudio es comparar los resultados radiológicos y clínicos tras la estabilización híbrida bisegmentaria percutánea utilizando tornillos pediculares monoaxiales versus poliaxiales en pacientes de 60 años o más con fracturas toracolumbares (T11-L4).