Lasten kielenkehitys kuulonalennusimplantin kanssa ja puhe-kieliterapian interventiot (ICORTHO)

Kuulovamma on maailmanlaajuisesti yleisin aistinvamma lapsilla. Kuulolaitteiden ja sisäkorvaistutteen kehitys mahdollistaa nyt lasten pääsyn suullisen kielen kehitykseen. Ranskan kansallisen terveysviranomaisen (HAS, 2011) viimeisimmät suositukset kannustavat varhaiseen kuulointerventioon heti kuulovamman diagnosoinnin jälkeen. Vakavan tai syvän kuulovamman tapauksessa, kun kuulolaitteet eivät tarjoa riittävää kuulopääsyä, sisäkorvaistutetta tulisi ehdottaa vanhemmille mahdollisimman varhain, ihanteellisesti ennen 12 kuukauden ikää. Samanaikaisesti tulisi aloittaa puheterapia tukemaan lapsen kuulon ja suullisen kielen kehitystä. Terapian tulisi alkaa niin pian kuin diagnoosi sallii, ihanteellisesti elämän ensimmäisten kuukausien aikana (HAS, 2006). Eri terapialähestymistapoja ja -muotoja tarjotaan tällä hetkellä.

HAS:n suositusten (2009) mukaan kuurojen lasten kuntoutukseen kuvataan kaksi pääasiallista lähestymistapaa: visuaalis-gestuaalinen lähestymistapa ja auditiivis-fonologinen (AF) lähestymistapa. Visuaalis-gestuaalinen lähestymistapa priorisoi elekommunikaatiota ilman kuuloradun stimulointia eikä välttämättä vahvista jäännöskuuloa. Sen tavoitteena on tukea lasta oppimaan visuaalista kieltä, nimittäin ranskalaista viittomakieltä (LSF). Sitä vastoin AF-lähestymistapa pyrkii kehittämään lapsen suullista kieltä stimuloimalla kuulorataa varhain kuulolaitteiden tai sisäkorvaistutteen avulla. AF:ssa lapselle annettua puhuttua syötettä täydennetään visuaalisilla apuvälineillä, kuten vihjeellisellä puheella (CS) tai viittomalla ranskalla (FS). Vaikka yksimielisyyttä FS:n tai CS:n ensisijaisesta käytöstä ei ole, suositukset tukevat interventioita täydentävällä eleellisellä tuella, sulkien pois pelkän puhutun kielen.

Uudempi menetelmä, Auditiivis-Verbaalinen Terapia (AVT), on noussut esiin korostaen vanhempien osallistumista. AVT pitää vanhempia ensisijaisina toimijoina lapsensa kielen kehityksessä. Koulutetut puheterapeutit ohjaavat vanhempia siihen, kuinka optimaalisesti stimuloida lapsensa kuuloa ja kieltä jokapäiväisissä tilanteissa. Päätavoitteena on opettaa vanhempia mallintamaan kieltään tavalla, joka tukee tarkkoja havaintotavoitteita ja kieltavoitteita (Estabrooks, 2020). Toisin kuin perinteinen lapsikeskeinen terapia, AVT keskittyy vanhempien tavoitteisiin: vanhempien kielen mallintaminen tukee suoraan lapsen kielen kehitystä. AVT perustuu yksinomaan auditiiviseen stimulaatioon ilman eleellistä tai visuaalista tukea ja vaatii varhaista kuulointerventiota kuulolaitteiden tai sisäkorvaistutteen kautta. Menetelmä eroaa AF:stä keskittymällä vanhempien tavoitteisiin ja sulkemalla pois visuaalisen tuen. Varhainen toteutus on välttämätöntä optimaalisten kielitulosten saavuttamiseksi (Salhi, 2019). Vaikka lyhytaikainen terapia ei välttämättä täysin kompensoi alkuperäisiä kielen viivästyksiä (Dornan et al., 2007; Jackson et al., 2014), jatkaminen voi saattaa lapset ikätasoiselle kielitasolle 2-3 vuoden jälkeen (Dornan et al., 2009, 2010). Ranskassa AVT pysyy innovatiivisena: äskettäinen tutkimus osoitti, että vain 1 % ammattilaisista käyttää AVT:tä, kun taas 68 % käyttää FS:ää ja 46 % käyttää CS:ää (Van Bogaert, Loevenbruck & Vilain, 2024). AVT:n saaneet vanhemmat raportoivat korkeampaa tyytyväisyyttä ja suurempaa edistymistä verrattuna muihin interventioihin.

Useat tutkimukset ovat vertailleet havainto- ja kielituloksia lapsilla, jotka saavat eri terapiamenetelmiä. Jotkut tutkimukset eivät löytäneet merkittäviä eroja, mikä viittaa siihen, että terapiatyypillä on rajallinen vaikutus kielen kehitykseen (Yanbay et al., 2014). Näissä tutkimuksissa ryhmien välinen vaihtelu, erityisesti implantin asennuksen ikä, oli merkittävä tekijä, joka vaikutti tuloksiin (Dettman et al., 2013). Muut tutkimukset osoittavat, että AVT yli 2 vuotta implantin asennuksen jälkeen parantaa todennäköisyyttä saavuttaa ikätasoiset kielitulokset, mikä tekee terapiatyypistä keskeisen määrittäjän (Percy-Smith et al., 2018). Thomas et al. (2019) raportoivat ylivoimaisista havainto- ja kielituloksista seitsemän peräkkäisen vuoden ajan lapsilla, jotka saivat AVT:tä. Varhaiset ranskalaiset tutkimukset viittaavat siihen, että AVT saattaa parantaa tiettyjä kielitaitoja, kun taas CS-altistus saattaa olla yhtä tehokas muille (Van Bogaert, 2024). Kaiken kaikkiaan olemassa olevat tutkimukset tarjoavat epäjohdonmukaista näyttöä, ja implantin asennuksen iän heterogeenisyys pysyy merkittävänä rajoituksena.

Käytännössä puheterapiatuntien tiheys vaihtelee laajasti. Eurooppalaiset ja amerikkalaiset ohjeet korostavat varhaista, säännöllistä ja perhekeskeistä interventiota (De Raeve et al., 2023; ACIA, 2015). Ranskassa HAS suosittelee varhaista ja säännöllistä seurantaa, mutta ei määritä tuntitiheyttä (HAS, 2009). Tähän mennessä vain yksi tutkimus on tarkastellut erityisesti implantoiduille lapsille tarkoitettujen tuntien määrää (Mallene, 2021), ja korkeatasoinen näyttö pysyy rajallisena (De Raeve et al., 2023).

Vanhempien osallistuminen tunnistetaan keskeiseksi tekijäksi kuurojen lasten puheterapiassa (De Raeve et al., 2023; ACIA, 2015). Useat tutkimukset osoittavat, että jäsennelty vanhempien valmennus parantaa sekä vanhempi-lapsi-kommunikaatiota että lapsen suullisen kielen kehitystä. Kuitenkaan ei ole yksimielisyyttä koskien toteutusstrategioita vanhempien osallistumiselle implantoiduille lapsille tarkoitetussa terapiassa (Giallini et al., 2021). Yksikään ranskalainen tutkimus ei ole vielä tarkastellut vanhempien osallistumisen vaikutusta kielituloksiin implantoiduilla lapsilla.