Alkoholi muutettavana riskitekijänä eteisvärinässä (AFFAIR)

Tausta

Eteisvärinä (AF) on yleisin pitkäaikainen sydämen rytmihäiriö, ja eliniän riski sairastua AF:ään on noin yksi kolmesta. Sillä on noin 50 miljoonan ihmisen esiintyvyys maailmanlaajuisesti, ja sen odotetaan kasvavan, mikä merkitsee merkittäviä terveydenhuoltokustannuksia. AF-oireisiin kuuluvat sydämentykytys, hengenahdistus ja väsymys. Tila voi johtaa oireista ja lääkityksestä aiheutuvaan epämukavuuteen, elämänlaadun heikkenemiseen sekä lisääntyneeseen riskiin sydämen vajaatoiminnasta, aivohalvauksesta ja kuolemasta. AF:n lääkehoito koostuu rytmi- ja sykekontrollista yhdessä antikoagulanttien kanssa. Ablaatiohoito on tehokas tapa estää AF-episodit, vähentää oireita ja parantaa elämänlaatua. Sinisäde rytmi palautetaan tuhoamalla sähköiset impulssit, jotka aiheuttavat rytmihäiriön. Hoidon peruskivi on keuhkolaskimoiden eristäminen, missä AF yleensä alkaa muuten terveillä yksilöillä. Sähköimpulsseja voidaan hoitaa invasiivisilla katetereilla, jotka saavuttavat sydämen nivusvaltimoiden kautta. Pitkäaikainen onnistumisprosentti vaihtelee 50–80 prosentin välillä. Tyypillisesti AF etenee ajan myötä paroksysmaalisesta pysyvään ja sitten pysyväksi eteisen rakenteellisen muokkautumisen vuoksi, mikä on kirjallisuudessa kuvattu 'AF synnyttää AF'. AF:n kehittymisen riskitekijöihin kuuluvat ikä, miespuolinen sukupuoli, iskeeminen sydänsairaus, kohonnut verenpaine ja sydämen vajaatoiminta. Tanskassa ablaatiohoitojen määrä kasvaa ensisijaisesti AF-potilaiden määrän kasvun vuoksi. Muokattavat riskitekijät, kuten lihavuus, fyysinen inaktiivisuus, tupakointi ja alkoholinkäyttö, ovat saaneet enemmän huomiota AF:n ehkäisemisessä ja AF-hoidon tuloksen parantamisessa. Ilmiö 'loma-sydän-oireyhtymä' kuvattiin ensimmäisen kerran Ettinger et al. vuonna 1978. Se on alkoholin aiheuttama rytmihäiriö henkilöllä, jolla ei ole muita kliinistä todistetta sydämen sairaudesta. Useat tutkimukset ovat sen jälkeen osoittaneet annos-vaste-riippuvuuden alkoholinkäytön ja AF:n kehittymisen välillä, ja jopa pienet annokset alkoholia raportoidaan yleiseksi AF-episodien laukaisevaksi tekijäksi. Äskettäinen tutkimus, johon osallistui 140 potilasta, osoitti, että AF:n taakkaa voidaan vähentää pidättäytymällä alkoholista. Alkoholin vaikutusta AF:n uusiutumiseen ei vielä täysin ymmärretä, mutta se liittyy todennäköisesti sydämessä olevien matalan jännitteen vyöhykkeiden määrän kasvuun. Näyttöä siitä, että alkoholinkäytön vähentäminen parantaisi AF-ablaation tulosta, on vähän, ja tarvitaan vankempia tutkimuksia selvittämään, kuinka muokattavat riskitekijät, kuten alkoholi, vaikuttavat ablaatiohoidon onnistumisprosenttiin. Siksi tämän tutkimuksen tavoitteena on tutkia, kuinka alkoholin pidättäytyminen vaikuttaa eteisvärinä-ablaatiohoidon tulokseen.

Menetelmät

Suunnittelu Tutkimus on suunniteltu avoimeksi, pragmaattiseksi, prospektiiviseksi, 1:1 satunnaistetuksi kontrolloiduksi kokeiluksi (RCT), jota edeltää toteutettavuustutkimus, joka testaa ehdotetun interventiotoimenpiteen toteutettavuutta RCT-tutkimukselle. Interventiota johtavat terveydenhuollon ammattilaiset, ja se keskittyy alkoholin pidättäytymiseen.

Toteutettavuustutkimuksen tulosten arvioinnin jälkeen tehdään tarvittavat mukautukset.

Kaikki toteutettavuustutkimuksen osallistujat sisällytetään RCT-tutkimukseen, joka testaa, parantaako kuuden kuukauden alkoholin pidättäytyminen AF-ablaation jälkeen AF-ablaation tulosta. Lopuksi interventiosta tehdään kustannus-hyötyanalyysi.

Potilaat rekrytoidaan Tanskan pääkaupunkialueen ainoasta paikasta, joka suorittaa AF-ablaatiohoitoja, RH:sta. Potilaat rekrytoidaan puhelinneuvottelussa ennen heidän AF-ablaatiohoitoaan.

Kaikki potilaat vastaavat kolmeen ensimmäiseen kysymykseen Alkoholinkäytön häiriöiden tunnistamistestin (AUDIT) kyselylomakkeessa, jota kutsutaan myös AUDIT-C:ksi (AUDIT-Concise), ennen ablaatiohoitoa osana vakio-kyselylomaketta. AUDIT on WHO:n kehittämä 10-kysymyksinen kyselylomake ja se on validoitu seulontatyökalu, joka auttaa tunnistamaan varhaisessa vaiheessa ihmisiä, jotka juovat tavalla, joka on mahdollisesti tai tällä hetkellä haitallista terveydelle. Pisteet 0–7 osoittavat matalan riskin juomista, 8–15: osoittavat vaarallista juomista, 16–19: osoittavat haitallista juomista, 20+: osoittavat korkean riskin juomista ja riippuvuutta. AUDIT-pisteet toimivat sisällyttämiskriteerinä, kun AUDIT-C-pisteet ≥3. Jos AUDIT-C-pisteet puuttuvat, sisällytämme potilaat, jotka juovat ≥3 juomaa viikossa.

Perustaso (aika 0) Toimenpiteen päivänä kerätään perustason demografiset tiedot, oireiden taakka mitataan Eteisvärinän Vakavuusasteikolla (AFSS), terveyteen liittyvä elämänlaatu mitataan EQ-5D-5L:llä, ja kerätään tietoja itse raportoidusta fyysisen aktiivisuuden tasosta ja itse raportoidusta stressitasosta. Potilaat täyttävät koko AUDIT-kyselylomakkeen. Potilaille opastetaan Withings Scanwatch2:n käyttö, joka annetaan kaikille tutkimuksen potilaille. Heille opastetaan, kuinka lähettää päivittäinen EKG-nauhoitus ja kun he kokevat oireita. Heitä pyydetään rekisteröimään sairauslomapäivät. Molempien ryhmien potilaita pyydetään täyttämään alkoholinkäyttöpäiväkirja Timeline follow-back -menetelmällä, työkalulla, joka on suunniteltu auttamaan muistamaan alkoholinkulutuksen sisällyttämistä edeltävien kahden viikon aikana, ja heitä pyydetään täyttämään alkoholilokit koskien kahta viikkoa ennen tuloksen arviointia 6 kuukauden kohdalla. Lisäksi interventioryhmä täyttää lokin myös interventiopuhelujen aikana. Lopuksi verikoe Fosfatidyletanol (PEth, alkoholimerkki, joka voi mitata alkoholinkulutusta jopa kolme viikkoa ennen verikoetta) mitataan perustasolla ja 6 kuukauden kohdalla.

Satunnaistaminen Satunnaistaminen ja allokointi suoritetaan 1:1 satunnaistusohjelmiston avulla ja kerrostetaan sukupuolen ja AUDIT-pisteiden perusteella. Satunnaistaminen tapahtuu ablaatiotoimenpiteen päivänä (aika 0).

Sokkoutus Tutkimuksen luonteen vuoksi osallistujia tai mukana olevia terveydenhuollon ammattilaisia ei ole mahdollista sokkotuttaa. Kaikki EKG:iden analysoinnit ja tietojen analysoinnit suoritetaan sokkotettuna terveydenhuollon ammattilaisten ja tilastotieteilijöiden toimesta vastaavasti.

Interventio ja Kontrolli

Interventio koostuu kuuden kuukauden alkoholin pidättäytymisestä AF- tai AFL-ablaation jälkeen. Varmistaakseen parhaan mahdollisen mahdollisuuden onnistua täydellisessä alkoholin pidättäytymisessä, potilaille tarjotaan ohjausta ja tukea AUDIT-pisteiden mukaan seuraavasti:

1. AUDIT <20 saa tukea sairaalan hoitajilta
2. AUDIT ≥20 saa tukea sairaalan hoitajilta ja heitä kannustetaan myös hakemaan apua muualta, kuten 'Alkolinjelta' tai 'Overkantenilta'.

Tuki koostuu noin 2–6 kasvokkain/verkossa/puhelinneuvottelusta yksilöllisten tarpeiden perusteella ja motivaatiohaastattelun tekniikoita käyttäen. Projektiin osallistuvat terveydenhuollon ammattilaiset ovat virallisesti koulutettuja tekniikkaan.

Kontrolliryhmä saa tavanomaisen hoidon, mikä tarkoittaa, ettei ole keskittynyttä hoitaja-interventiota eikä rajoituksia alkoholinkäytön suhteen, mutta heille neuvotaan olemassa olevien ohjeiden mukaan.

Tilastolliset näkökohdat Toteutettavuustutkimuksissa ei ole sääntöjä otoskoon suhteen, vaan erilaisia ohjeita. Käytämme toteutettavuustutkimusta optimoimaan sisällyttämisprosessiin liittyvää työnkulkua.

RCT-tutkimuksessa arvioimme, että kliinisesti merkittävä ero ensisijaisessa tuloksessa olisi 12 %:n muutos, ja siksi odotamme, että 83 % interventioryhmässä on vapaa AF:stä ja 71 % kontrolliryhmässä. Perustuen Fisherin tarkkaan testiin otoskoko olettaa tehon 80 %, α:n 5 % ja lopullinen osallistujamäärä saavuttaa 414, 207 kummassakin ryhmässä.

Joka vuosi RH suorittaa noin 1000 ensimmäistä AF-ablaatiota ja tuottavuus kasvaa. Arvioidessamme, että 25 % kaikista potilaista, jotka täyttävät sisällyttämiskriteerit, haluavat osallistua tutkimukseen, uskomme onnistuvamme sisällyttämisessä 2–3 vuoden aikakehyksessä.

Kuvailuvaa tilastotiedettä käytetään perustason ominaisuuksien esittämiseen, ja jatkuvat muuttujat esitetään keskiarvona ja keskihajontoina (SD). Kategoriset muuttujat tiivistetään frekvensseinä ja prosentteina. Dikotomisten tulosten analysoinnit tehdään logistista regressiota käyttäen. Lineaarista regressiota käytetään jatkuville tuloksille. Aikomus hoitaa -periaatetta sovelletaan, ja puuttuvat arvot huomioidaan ketjuyhtälöiden moninkertaisella imputoinnilla. Lisäksi suoritamme protokollan mukaisen analyysin. Tutkimuksen osalle II, aika AF:ään, käytämme aika-tapahtuma-menetelmiä, kuten Coxin suhteellista riskimallia.